醫務信息
醫療制度
目 錄
第一部分醫師行為規范(試行)
一、總則
二、醫師基本行為規范
第二部分各級醫師職責匯編
一、基本職責
二、臨床科主任職責
三、主任醫師職責
四、副主任醫師職責
五、主治醫師職責
六、科秘書職責
七、總住院醫師職責
八、住院醫師職責
第三部分核心制度
一、首診負責制度
二、三級醫師查房制度
三、疑難、危重病例討論制度
四、危重病人搶救工作制度
五、死亡病例討論制度
六、術前術后討論制度
七、護理分級制度
八、查對制度
九、交接班制度
十、臨床用血管理制度
十一、醫療會診管理制度
十二、病歷書寫基本規范與管理制度
十三、手術分級管理制度
十四、新技術、新項目準入制度
十五、醫患溝通制度
十六、轉院、轉科制度
十七、手術安全核查制度
十八、抗菌藥物分級管理制度
十九、危急值報告制度
第四部分醫療工作制度
一、門診工作制度
二、專家門診管理規定
三、門診醫師替診、停診管理規定
四、門診日志管理制度
五、急診科工作制度
六、急診觀察室和觀察病房工作制度
七、發熱、腸道門診工作制度
八、病房工作制度
九、病房管理制度
十、縮短平均住院日制度
十一、手術室工作制度
十二、圍手術期關鍵環節管理制度
十三、非計劃再次手術監控管理制度
十四、患者搶救制度
十五、入、出院制度
十六、醫囑書寫執行制度
十七、口頭醫囑執行制度及流程
十八、處方制度
十九、醫師專用印章使用規定
二十、疾病證明專用章管理規定
二十一、在架病歷保管制度
二十二、歸檔病歷管理制度
二十三、醫技科室危重癥病人搶救應急預案
二十四、不良事件報告制度
二十五、消毒隔離制度
二十六、醫務人員職業安全保護措施
二十七、醫務人員去向報告制度
二十八、科室質控小組職責
二十九、病歷質量監控、反饋、改進制度
三十、傳染病管理制度
三十一、傳染病疫情信息監測報告制度
三十二、新技術新項目獎勵制度
三十三、新開展醫療技術損害處置預案
三十四、多學科會診評估(MDT)制度
第一部分：醫師行為規范(試行)
一、總則
為進一步加強醫院醫德醫風建設，規范醫院工作人員的行為，牢固樹立“以病人為中心”的服務意識，提高醫師的職業道德素質，改善和提高醫療服務質量，確保醫療安全，全心全意為人民服務。為減少醫療糾紛和差錯事故，促進醫療事業發展，維護醫患雙方的合法權益。為做好突發公共衛生事件的及時、準確處理。特制定本規范。
第一條 醫德，即醫師的職業道德，是醫師必須具備的思想品質，是醫師與病人、社會以及醫師之間關系的總和。醫德規范是指導醫師進行醫療活動的思想和行為準則。社會主義醫德的基本原則是：救死扶傷，防病治病，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務。
第二條 醫德規范如下：
1、救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。遵守倫理道德規范。
2、尊重病人的人格與權利。對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。
3、文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼病人。
4、廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫謀私。
5、為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密。
6、互學互尊，團結協作。正確處理同行、同事間的關系。
7、嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。
第三條 本規范適用于貴陽市第二人民醫院(貴陽市金陽醫院)所有醫師，包括正式職工、臨時職工、借調人員、進修人員、研究生、實習人員及因各種原因在我院工作的人員。 第四條 本規范所稱醫療行為指第三條所述人員在貴陽市第二人民醫院(貴陽市金陽醫院)進行的與醫療有關的行為及貴陽市第二人民醫院(貴陽市金陽醫院)職工在院外從事的上述行為。
第五條 本規范所稱醫師指實習醫師、進修醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。藥劑人員指藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師、主任藥師。醫技人員指技士、技師、主管技師、副主任技師、主任技師。
二、醫師基本行為規范
(一)、救死扶傷、愛崗敬業，弘揚白求恩精神，堅持全心全意為人民服務的宗旨。
(二)、樹立高尚的職業道德，團結協作，廉潔行醫，自覺抵制不正之風的侵蝕，維護醫院的聲譽。牢固樹立“院興我榮，院衰我恥”的觀念。
(三)、遵守國家有關法律、法規。嚴格執行貴陽市第二人民醫院(貴陽市金陽醫院)制定的各項工作流程、規章制度和醫療行為規范，工作認真負責。違者將根據情節給予相應地處罰。
(四)、自尊自愛，儀表端莊，佩戴胸牌上崗，舉止文明，禮貌待人。
(五)、服務熱情周到，態度和藹親切。主動為病人排憂解難，方便病人就醫。
(六)、醫師有義務完成與自己職務、職稱相適應的醫療、醫技、藥技、護理、教學、科研、衛生保健、疾病防治、醫療行政等各項工作。在專業職權范圍內從事醫療工作，嚴格遵守各項診療常規及技術操作規范。醫師有義務完成援助性醫療任務及緊急情況下需承擔的醫療工作。
(七)、醫師在醫療工作中所使用的醫療器械、儀器、一次性物品等必須是國家級審批部門批準、醫院統一采購的物品，任何科室和個人不得擅自使用未經批準的、非醫院統一購入的上述物品。
(八)、醫師在工作中使用的計量器具必須符合國家規定的計量標準，不得使用不符合規定的計量器具。
(九)、醫師在醫療工作中向患者提供的藥品必須是醫院藥劑科統一采購的藥品，不得向患者提供未經醫院同意使用的藥品。
(十)、醫師不得在醫院內私自出售各種與醫療有關的物品，不得私自向患者及家屬出售各種藥品。
(十一)、醫師不得利用醫療工作之便向病人及家屬索取錢物，不得在醫療儀器、設備、藥品等購置過程中收取個人提成、回扣等。
(十二)、醫師在下列情況下有向院領導或有關部門報告的義務：
(1)、有“突發性公共衛生事件”，發生群傷群治、重大交通事故、大批中毒及必須動員全院力量搶救的病員時;
(2)、需進行的重大手術，首次開展的手術及新技術、新療法，重要臟器切除、截肢等;
(3)、有關領導、重要及特殊人物就診或住院;
(4)、發現傳染病疫情;
(5)、收治涉及法律或有政治問題的病員;
(6)、發現嚴重違反醫療常規，可能釀成醫療事故的事件;
(7)、發現重大安全隱患，發生重大政治、治安、刑事案件;
(8)、發現逃跑、傷人、自殺及有自殺跡象的病員;
(9)、凡有發生危機的隱患或事件。
(十三)、嚴格遵守作息時間，醫師在自己的工作時間內行使職權并承擔責任，認真完成自己的工作。堅守工作崗位，對擅自離崗造成的后果承擔責任。
(十四)、醫師需嚴格執行交接班制度。危重病人的病情須進行面對面交接，交班人員要詳細書寫交班記錄并提出處理意見。
(十五)、值班人員在工作中遇特殊情況及疑難問題，須及時向上級值班人員請示、匯報。
(十六)、醫師有義務接受繼續教育，不斷提高自身的業務水平，使其與自身的職務、職稱相適應。
(十七)、醫師有義務完成醫院交給的教學任務，包括教學講課、實習輔導、臨床帶教、教學考試等。
(十八)、醫師有義務完成上級交給的臨床和基礎科研任務，完成學術論文的撰寫并發表，編寫和出版學術論著等。
(十九)、醫師須認真學習《執業醫師法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及醫院制定的各種安全管理制度，主動化解醫患矛盾，處理好醫療糾紛，不使矛盾激化，其上級醫師有責任協助解決糾紛、避免隱患。已激化的糾紛及可能成為安全事故者，須立即向科主任及醫務科匯報。
(二十)、醫療文書須嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規范實施。
1、遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷，保證其合理性，即病史、體征、輔助檢查與診斷的符合性，檢查結果與結論的對應性，診斷與治療的一致性。診斷與治療在時效上須有其及時性、合理性。
2、醫師不得偽造、涂改各種醫療文書，保持醫療文書的真實有效性，不得丟失、銷毀醫療文書，保持醫療文書的完整性。
(二十一)、臨床醫師有義務依據國家有關法律、法規及相關規章制度，出具與患者病情、診療有關的醫學證明材料，醫師須保證這些證明的真實、準確。不得出具與本專業無關的醫學證明。凡屬提供糾紛類證明一律經醫務科審核、分管院長同意方可開出。
(二十二)醫師有向患者及家屬解釋病情的義務，解釋范圍包括：
1、患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結果;
2、患者所患疾病可能帶來的后果;
3、擬向患者實施的檢查和治療措施，實施過程中可能帶來的不利影響及危險性。
(二十三)、醫師在向患者及家屬解釋病情時，須注意其客觀性、準確性、全面性。避免患者產生不同于醫師本意的錯誤理解，并記錄在案，必要時請患者及家屬簽字以證明醫師完成告知的義務。醫師解釋病情注意須避免以下內容：
1、對患者疾病的病因缺乏有科學依據的推論;
2、對既往醫療行為仍存在著學術分歧的評論;
3、對疾病的轉歸和結果做簡單、武斷的預測。
(二十四)、不得因熟人等特殊原因而簡化醫療程序。
(二十五)、需進行有創性檢查或治療、有潛在危險的檢查或治療、使用自費藥品或自費物品時，需填寫知情同意書并有患者及家屬簽字。
(二十六)、對需要進行手術、有創性檢查或治療，需輸血或血液制品的患者，須提前進行HIV、梅毒、乙肝、丙肝病毒等方面的檢查。
(二十七)、醫師須根據《中華人民共和國傳染病法》和《突發公共衛生事件應急條例》的規定，做好各類傳染病的報告、傳染病卡片的填報及轉診工作;發現“突發公共衛生事件”須立即報告;發現院內感染病例，須認真填寫“院內感染病例報告卡”，由主管醫師于24小時之內報醫院控感科。
(二十八)、醫師在醫療工作中須認真遵守“抗菌藥物臨床應用指導原則”，避免濫用抗菌藥物。
(二十九)、在診療過程中，初診的各項檢查治療完成后，需要進一步明確診斷時，應及時做進一步的判定性檢查并及時記錄。
(三十)、病歷討論時，醫師發表的個人診療意見以及上級醫師指導下級醫師的醫療行為，僅限在醫師內部進行，避免引起患者及家屬的誤解，造成醫療糾紛。如因個別醫師不慎造成的此類糾紛，由當事人承擔責任。
(三十一)、在患者或家屬面前，禁止醫師相互指責、詆毀或進行貶低他人、抬高自己的評論以及發表有可能造成患者誤解的煽動性言論，由此造成醫患糾紛、延誤患者診療或影響正常醫療工作者，當事人須對此承擔責任。
(三十二)、醫師之間、醫護之間、醫技之間、科室之間的意見分歧，須在醫師內部或在有關領導參與下，通過討論、協調解決，不能影響正常的醫療工作，如有因此而造成延誤患者診療或有投訴者，由當事人承擔責任。
(三十三)、醫師要愛護醫院設施、設備、物品、材料，禁止將其帶離醫院，如需借用時，應辦理相關手續。設施、設備須按其說明書規定的方法使用，損壞時須由專業人員進行維修，違反操作規程引起的設施、設備損壞，維修費用由當事人承擔。固定設備不得搬動。醫院的儀器、設備等實行資源共享，搶救病人時由醫院統一調用。
第二部分：各級醫師職責匯編
一、 基本職責
(一)主管醫師對患者的醫療過程負主要責任;主管醫師為病房主治醫師、手術主刀醫師、主管麻醉醫師、門診接診醫師、急診接診醫師、會診醫師、科室的二線醫師及科內指派的其他負責醫師。
(二)主管醫師對患者的全部診療過程負責，監督下級醫師的醫療活動，因下級醫師未執行主管醫師指示而造成的醫療后果由下級醫師承擔責任;因主管醫師未對下級醫師的執行情況進行督導檢查而造成醫療后果的，由主管醫師負責;主管醫師須執行上級醫師的醫療指示，嚴格執行上級醫師指示的醫療行為，其結果由上級醫師承擔責任。
(三)主任醫師、副主任醫師對自己的醫療行為負責，包括醫囑、對下級醫師的診療指示、病例討論中發表的診療觀點、手術及各種診療操作。
(四)住院醫師對獨立完成的醫療行為負責。
(五)進修醫師、實習醫師沒有處方權，不能單獨出門、急診，其醫療行為的責任由其上級醫師承擔，未經請示的違規醫療行為，造成不良后果者由本人承擔責任。
(六)患者病情發生變化時，值班醫師須及時處理并向上級醫師匯報，同時要詳細記錄其發生時間、處理經過及處理后的病情變化。
(七)為明確診斷，醫師應為患者進行必要的、有針對性的輔助檢查，以避免漏診。同時須提高檢查的陽性率，避免重復的、與診療無關的檢查，減少醫療資源的浪費。
(八)醫師須認真填寫各項輔助檢查申請單，將單上所列項目逐一填寫清楚,尤其是有診斷意義的癥狀和體征。要認真書寫門診病歷，處方要寫明診斷、藥品名稱、用法，醫師應簽全名，處方要和病歷一致， 嚴禁開人情方和虛假疾病證明。
(九)使用有可能出現嚴重副作用的藥物、特殊藥物及自費、進口、貴重藥物和器材，進行有創性檢查與治療，需向體內植入特殊裝置時，須提前向患者說明情況，包括使用的必要性、可能發生的后果、費用情況等，同時填寫《知情同意書》，患者或家屬同意并簽字后方可使用或開展。對植入體內的特殊裝置(或材料)須注明生產廠家、型號或序號;并將標識貼入病歷備查。
(十)患者拒絕接受醫師提出的某項檢查和治療時，醫師須耐心向患者說明此檢查和治療的必要性及可能發生的后果，如患者仍拒絕時，須將上述內容記錄于病歷，必要時請患者或家屬簽字。
(十一)同一患者患多種疾病，因治療需要，當治療其中一種疾病時，可能對其他疾病產生不良影響或因多種疾病而不能實施某項治療時，須提前向患者及家屬說明情況，包括使用該治療的必要性、可能發生的后果、費用情況等，將上述內容記錄在案并簽字。
(十二)因醫療糾紛或其他原因，患者或家屬提出要求封存住院運行病歷時，值班醫師須予配合，在醫患雙方當事人及醫務科人員或醫院總值班在場的情況下，按法定程序封存。封存的病歷可以是復印件，由醫院保管。
(十三)由于很多疾病發展的不可預測性，醫師不應對患者以后的治療、預后及所需費用進行承諾或預測。
二、臨床科主任職責
(一)在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科診療質量與患者安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。
(二)定期討論本科在學科管理和建設及貫徹醫院(醫療方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
(三)根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。
(四)領導本科人員，對患者進行醫療護理工作，高質量完成醫療任務，保障醫療安全。
(五)確定醫師輪換、值班，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作;應用“臨床診療規范(常規)”指導診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規范診療行為。
(六)定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題，決定科內患者的轉科和組織臨床病例討論。
(七)組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗，不斷提高醫、教、研水平。
(八)保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長辦公會審批通過后執行，嚴防并及時處理醫療差錯。
(九)嚴格按照醫療技術臨床應用管理辦法和手術分級與分類管理規范對本科室的醫療技術和醫師手術資質準入進行規范管理，確保科室醫師越權、越級手術，定期對科室人員的手術能力、醫療技術操作水平進行評估、考核。
(十)組織領導有關本科對協作醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。
(十一)領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學工作。
(十二)協助下級醫師確定專業發展方向，有計劃地培養學科骨干力量和梯隊建設。培養指導中青年醫師的科研能力。
(十三)負責醫、教、研所需要的儀器設備的申報，指定專人負責儀器設備的定期檢查和保養。
(十四)參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院領導指令性任務。
三、主任醫師職責
(一)在科主任領導下，指導科內醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。
(二)定期參加門診，每周至少查房一次，具體指導急、重、疑難病例的治療和搶救，參與特殊疑難病例的會診、死亡病例的討論。
(三)指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本理論及技能的培訓。
(四)擔任并指導教學工作和進修、實習人員的培訓工作，指導下級醫師提高教學水平。
(五)借鑒國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術、新療法，提高醫療質量。
(六)開展科研工作，撰寫高水平論文，幫助主治醫師確定專業發展方向，培養指導中青年醫師的科研工作能力。
(七)督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療操作規程。
(八)協助科主任負責相應的工作。
四、副主任醫師職責
(一)在科主任領導下，指導其負責的醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。
(二)在科主任領導下，負責病房(或專業組)的某些醫療質量管理工作，督促、幫助主治醫師、總住院醫師、住院醫師的醫療工作，定期檢查病歷質量以及診斷、治療和手術的質量，主持危重病人的搶救和疑難、死亡病例的討論。
(三)負責門診(或專科門診)醫療質量管理工作，定期檢查下級醫師門診病歷質量，指導、培養下級醫師提高醫療質量和理論水平。定期參加門診，解決門診疑難病例的診治，防止誤診、漏診，參加院內、外會診。
(四)負責本科室急診醫療質量管理，經常檢查下級醫師的急診搶救工作，嚴把急救搶救關，嚴防誤診、漏診，防止醫療意外發生。如有醫療意外發生，立即組織好搶救并做好善后工作，同時報告科主任。
(五)參加并指導教學工作和進修人員的培訓工作，具體幫助下級醫師提高教學水平。
(六)開展科研工作，撰寫高水平論文。借鑒國內、外先進經驗，開展新技術、新療法提高醫療質量。完成醫院規定的醫、教、研任務。
五、主治醫師職責
(一)在科主任領導和主任、副主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研和預防工作，搞好醫德醫風教育。
(二)按時查房，每天查房至少1次，具體參加和指導住院醫師進行診斷、手術及特殊診療操作;對新入院的患者，主治醫師須在48小時內完成首次查房。
(三)掌握患者的病情變化，患者發生病危、死亡、醫療意外或其他重要問題時，須及時處理并向科主任匯報。
(四)參加值班、門診、會診工作;參加教學工作，做好進修、實習人員的帶教和培養工作。
(五)主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修正下級醫師書寫的醫療文件，決定患者出院，審改出(轉)院病歷。
(六)認真執行各項規章制度和技術操作規范，檢查本病房的精神文明、醫療護理質量，嚴防差錯事故，協助護士長搞好病房管理。
(七)組織本組醫師運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法和科學研究，逐步確定和形成自己的學科發展方向，逐步培養獨立進行科研工作的能力，并有一定的科研成果。
六、科秘書職責
(一)在科室正、副主任領導下，協助科主任處理本科的醫療、教學、科研、人才培訓和行政管理工作;負責協調本科內各部門的醫、教、研等工作。
(二)協助科主任制訂本科工作計劃，具體組織實施和督促檢查。
(三)負責科室各類文件、資料、信件的發放、登記、整理及歸檔工作。
(四)協助科主任做好本科室的醫療和教學活動，了解本科室規培醫師、進修醫師、見習醫師，實習醫師的基本情況，督促規培醫師、進修醫師，見習醫師，實習醫師自覺遵守醫院的相關規定，并做好考勤工作。
(五)協助科主任制訂有關人事安排事宜，如醫師輪換、外出會診或其他臨時任務等。
(六)在科主任授權下，召集本科行政會議或參加本科各部門負責人會議，討論醫、教、研等有關問題，傳達科主任意見，會后及時向科主任匯報。
(七)在科主任、副主任因公外出等情況下，臨時處理科內日常工作。
七、總住院醫師職責
(一)在科主任領導下，協助科主任做好科內各項業務相關工作。
(二)帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規范的貫徹執行，嚴防差錯、事故的發生。
(三)負責組織和參加科內疑難危重病人的會診、搶救和治療工作，帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作，上級醫師因故離崗時，代理上級醫師工作。
(四)協助科主任和病房主治醫師加強對住院醫師、進修醫師和實習醫師的培訓和日常管理工作。
(五)負責醫師排班及書寫手術通知單等工作。
八、住院醫師職責
(一)住院醫師在科主任和主治醫師領導下，根據工作年限，負責一定數量患者的醫療工作，擔任門診、急診和住院的第一線值班和日常工作。對工作要有高度責任心，樹立良好的醫德醫風。堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和技術操作規范，嚴防差錯事故，如發生醫療意外，須立即搶救患者同時向上級醫師匯報。
(二)住院醫師須通過大量臨床實踐，學習本專業常見病的基本理論和治療原則，重點須放在病歷書寫、常見病的診治上，學會臨床工作的方法和思維能力，逐步培養獨立工作的能力。
(三)管理病房住院患者，對所管患者員認真進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行情況。向上級醫師及時報告診斷治療上的困難及患者病情變化，如遇疑難患者或危重患者，須隨時上報上級醫師，必要時向科主任匯報。
(四)書寫病歷，新入院患者的病歷，須在患者入院后24小時以內完成，遇有轉科或重癥患者，及時完成。檢查和修改實習醫師的病程記錄，負責住院患者的病程記錄，患者出院24小時內完成出院總結和病歷首頁。
(五)住院醫師對所管患者須全面負責，下班前須做好交班工作，對需要觀察的重癥患者，須在患者床旁向值班醫師交班，必要時須留下參加搶救工作(低年住院醫師必須留下參加搶救)。
(六)參加科內查房，對所管患者每天至少上、下午、夜間各巡診一次，每天早晨科主任或上級醫師查房前半小時開始巡視患者，了解患者病情，以便科主任、上級醫師查房時能詳細匯報當天病情變化并及時進行處置。科主任、上級醫師查房時，須詳細匯報患者病情和診療意見，記錄上級醫師意見并遵照執行。請他科會診時，須通過上級醫師同意并陪同參加。節假日上午仍須檢查患者，并進行必要的處理。
(七)隨時了解患者的思想、生活情況，征求患者對醫療護理工作的意見，做好患者的思想工作。
(八)參加門診醫療工作，認真檢查患者，及時做出診斷，合理進行治療，并向患者耐心解釋。認真填寫傳染病卡、腫瘤報告卡、院內感染病例報告卡。對三次來院未確診者，要請上級醫師協助診治，防止漏診、誤診。
(九)在任住院醫師期間，要有一定的時間參加急診工作。急診工作要求醫師有高度責任感和同情心，能夠快捷、熟練、正確地進行診治和搶救患者。嚴格執行首診負責制，不推諉患者，有問題須及時請示上級醫師。
(十)嚴格執行各項規章制度和技術操作規范，嚴防差錯事故，如發生醫療意外，須立即搶救患者同時向上級醫師匯報。
(十一)高年住院醫師須在主治醫師指導下，擔負一定的教學工作，指導臨床實習或實習醫師的生產實習。
(十二)高年資住院醫師須在上級醫師指導下，學習科研方法，參加一定的科研工作，及時總結經驗。
(十三)鼓勵年輕醫師報考臨床碩士、博士研究生和在職學習，并在畢業后給予據實報銷學習費用。
第三部分：核心制度
一、首診負責制度
1、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)或接診科室(首診科室)對所接診患者、 特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。
2、首診醫師除按要求必須詳細作病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷已明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、診斷明確后即轉有關科室治療。
3、對已接診的患者，需要會診及轉診的、首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，按轉院制度執行。
5、凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故、給醫院造成直接經濟損失者、由當事人承擔責任。
二、三級醫師查房制度
(一)科主任、主任醫師(副主任醫師)查房制度
1、每周查房1—2 次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加;對新入院患者應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、治療方法及參加全科會診。
3、抽查醫囑、病歷、醫療及護理質量，發現缺陷、改正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。(科主任、主任醫師每月抽科內每位醫生至少2份病歷審查)。
4、利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。
5、聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議。
6、決定患者出院、轉院等。
(二)主治醫師查房制度
1、每日查房1次、應有本病房住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加;對新入院患者應在48小時內查看患者并提出處理意見。
2、對所主管患者分組進行系統查房、確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施、了解病情變化并進行療效評定。
3、對急危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房、如住院醫師邀請應隨喊隨到、提出有效和切實可行的處理措施、必要時進行晚查房。
4、對新入院患者、診斷不明或治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。
5、疑難危急病例或特殊病例、應及時向科主任匯報并安排科主任查房。
6、系統檢查病歷和各項醫療記錄、詳細了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等意見，及時發現問題和處理問題。
7、檢查醫囑執行情況及治療效果，避免和杜絕醫療差錯事故的發生;簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。
8、傾聽住院醫師、護士的意見。
住院醫師查房制度
1、對所管的患者實行24小時負責制，實行早晚查房。對急危重患者及手術病人應重點查房并增加巡視次數，隨時觀察病情變化并及時處理，必要向上級醫師匯報;對新入院患者應在入院8小時內查看患者。
2、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、各項相關輔助檢查及報告等。查房時，住院醫師要介紹病情、輔助檢查結果及提出需要解決的問題。
3、及時落實上級醫師查房意見及其他專科會診意見，分析各項檢查結果的臨床意義，提出進一步檢查或治療意見。
4、核查當日醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查醫囑。
5、詢問患者飲食及生活情況、并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。
三、疑難、危重病例討論制度
1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫療質量、確保醫療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養各級醫師診療水平的重要手段。
2、凡入院一周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變; 病情復雜、疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病;病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。
3、討論由各醫療組提出或者科主任指定、科主任或醫療組長主持、本科(組)醫師、護士長以及責任護士參加、必要時邀請相關科室專家參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。
4、討論前由主管住院醫師將相關醫療資料收集整理完善，寫出病歷摘要，必要時提前將病歷摘要提交給參加討論人員;討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過;主治醫師應詳細分析病情、提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題; 參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議;最后由主持人進行總結、并確定進一步診療方案。
5、主管醫師應做好書面記錄，附病歷存檔并登記于《疑難病例討論登記本》;記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
四、危重病人搶救工作制度
1、為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。
2、對急危重患者的搶救工作一般情況應由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持(急救情況下可由當時在場的最高職稱醫師主持，同時及時通知科主任或正(副)主任醫師);特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、業務總值班或業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置。
3、參加搶救工作的醫務人員必須分工明確，應嚴格遵守相關法律法規、執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，要無條件服從主持搶救工作者指揮;但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救工作者認定后用于搶救患者。
4、參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救工作者;因緊急搶救實施口頭醫囑，護士必須復述一遍、確定無誤后執行，醫師應及時補開醫囑。
5、參加搶救工作的醫務人員，尊重患者及家屬的知情同意權，主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。
6、搶救過程應由主管醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的、應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
7、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救、待病情穩定后再護送至相應病房進一步處理、對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術、經治醫師應向病房醫師或手術醫師直接交班、需轉院治療的按轉院制度執行。
8、遇重大搶救、突發公共事件應按照相關預案的規定及時報告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應向有關部門報告。
9、急救用品必須實行“五定”，即搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養、定期消毒滅菌，及時整理補充、班班清點交接，確保齊全完備、隨時可用。
10、各科室應定期對搶救病例組織討論、總結經驗、吸取教訓、不斷提高危重病人搶救水平，并記錄于搶救記錄本上。
五、死亡病例討論制度
1、為總結死亡病例的診療經驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例、一般應在病人死亡后一周內進行死亡病例討論。需進行尸檢的病例，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。
3、死亡病例討論由科主任或正(副)主任醫師主持，醫護人員和有關人員參加，必要時醫務科派人參加。
4、死亡病例討論程序：1.討論前經治醫師必須完成死亡記錄。2.討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。3.討論內容應包括：(1)診斷;(2)治療;(3)死亡原因;(4)應吸取的經驗教訓。
5、死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。
六、術前、術后討論制度
1、術前、術后討論是防止疏忽、差錯、保證手術質量的重要措施之一、必須認真執行。手術前討論在術前準備基本完成時進行、也是對術前準備工作的最后一次檢查。
2、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除以及新開展的手術、必須進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論，二級手術由主治醫師以上確定手術方案，三級及以上手術由副主任醫師以上或科主任確定手術方案。
3、根據手術級別，術前討論由科主任或醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級以上較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫師主持、手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加、并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。
4、對于疑難、復雜、重大手術需相關科室配合的，應取得麻醉醫師會診意見或在術前一周內邀請麻醉科及有關科室人員進行術前討論。
5、經治醫師應在討論前做好各項準備工作、負責在討論中匯報病情、提供有關資料、做好討論記錄和登記。參加人員應對診斷及其依據、術前準備情況、手術指征、手術方式、要點及注意事項、術中可能出現的困難、危險、意外、并發癥及防范措施、麻醉方式的選擇、手術室的配合要求、術后觀察和護理要求、患者思想情況與要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案。討論記錄由主管醫師記錄，附病歷存檔。
6、發生嚴重手術并發癥時，術后需及時討論。全科(或全病房)醫師和護理人員參加，認真分析、制訂進一步治療方案、總結經驗教訓，不斷提高醫療護理質量，并記錄。若需行再次手術的需填寫《非計劃再次手術申請表》。
七、護理分級制度
(一)護理級別
依據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。
(二)分級方法
1、患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。
2、根據患者Barthel指數總分，確定自理能力的等級。
3、依據病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護理分級。
4、臨床醫護人員應根據患者病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。
(三)分級依據：
1、特級護理
(1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者。
(2)病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。
(3)各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。
2、一級護理
(1)病情趨向穩定的重癥患者。
(2)病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。
(3)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。
(4)自理能力重度依賴的患者。
3、二級護理
(1)病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。
(2)病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的的患者。
(3)病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。
4、三級護理
病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。
(四)實施要求
1、臨床護士應根據患者的護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。
2、應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。
(五)護理要點
1、特級護理：
(1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。
(2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
(3)根據醫囑，準確測量出入量。
(4)根據患者病情，正確實施監測基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
(5)保持患者的舒適和功能體位。
(6)實施床旁交接班。
2、一級護理
(1)每小時巡視患者，觀察病情變化。
(2)根據患者病情，測量生命體征。
(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
(4)根據患者病情，正確實施監測基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
(5)提供護理相關的健康指導。
3、二級護理
(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。
(2)根據患者病情，測量生命體征。
(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
(4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。
(5)提供護理相關的健康指導。
4、三級護理
(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。
(2)根據患者病情，測量生命體征。
(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。
(4)提供護理相關的健康指導。
八、查對制度
(一)臨床查對制度
1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)以及相關信息資料，加以核實。
2、查對醫囑者必須認真、仔細，盡量避免各種干擾。
3、護士接到醫囑后，處理醫囑者應查對與電腦醫囑無誤后，方可轉抄和執行該醫囑，并記錄處理時間、簽全名。
4、醫囑要求雙人查對，夜間醫囑執行后由下一班護士再次進行查對，每班做到小查對，每日做到大查對，每周護士長參與總查對。
5、醫囑查對無誤后及時記錄并簽全名。
6、對有疑問的醫囑及時向醫生查詢，嚴禁盲目執行醫囑。
7、夜班護士一人處理醫囑時，將危急醫囑口頭向醫生復述一遍，無誤后再執行。
8、除搶救病人外，護士不執行口頭醫囑。搶救病人時，醫生下達的口頭醫囑，護士執行時必須復述一遍，經查實無誤后，方可執行，用過的安瓿必須經另一人查對無誤后方可棄去。并注明口頭醫囑下達時間、地點及內容，事后請醫師據實補記醫囑。
9、凡服藥、注射、輸液必須與醫囑，治療卡進行查對，嚴格執行三查八對一注意，可疑醫囑核實無誤后方可執行。
10、執行藥療前，要仔細檢查藥品質量有無變質，標簽、批號、包裝、失效期是否完好，如發現藥品過期或藥液變質、變色、渾濁、沉淀或絮狀物及藥品瓶蓋松動、瓶身有裂痕、瓶簽不清者一律不得使用。如多種藥物同時使用時應注意檢查藥物有無配伍禁忌;藥物準備后，必須第二人查對無誤后方可執行。
11、易致過敏的藥物，給前應詢問有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用;毒、麻、精神類藥品、需再次查對后使用，且用后保留安瓿。
12、執行藥療時，病人如提出疑問，應及時檢查核對無誤后方可執行。清點和使用一次性物品時，應檢查使用有效期和包裝密封情況。不符合要求，不得使用。
13、采集標本護士應掌握各種標本的正確留取方法，嚴格遵醫囑執行;采集前應認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行;標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人，必要時病人參與確認。
(二)輸血查對制度
1、確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管(標簽上必須注明姓名、科室、床號和采血者簽字)、當面核對患者姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷和輸血治療同意書，核對無誤后方可采集血樣。
2、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士(夜間一人當班時與值班醫生)到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單備注處簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。
3、醫護人員或者專職人員將受血者血標本與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。
4、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。血袋有下列情況之一的，一律不得發出：標簽破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血;紅細胞層呈紫紅色;過期或其他須查證的情況。
5、輸血前由兩名醫護人員按照“三查、八對”標準，嚴格核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，同時在輸血單上簽名(包括輸血時間及執行者、核對者的全名)，準確無誤后方可輸血。
6、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。
(三)發藥查對制度
1、藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核，審核內容包括：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法的正確性;選用劑型與給藥途徑的合理性;是否有重復給藥現象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;其他用藥不適宜情況等。
2、藥學人員調劑處方時應做到"四查十對"：查處方、對科別、姓名、年齡;查藥品、對藥名、劑型、規格、數量;查配伍禁忌、對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性、對臨床診斷。
3、藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對：處方顏色是否正確、處方內容是否齊全、處方劑量是否超限、處方與病歷是否相符、處方醫師是否具備精麻藥品處方權
(四)醫技檢查查對制度
1、臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對:姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發報告(急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告)，病理診斷應經過主治醫師以上審核后發報告。發送報告時、應查對科別、避免錯送、送達時應與科室有關人員進行查對簽收。
2、影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。
(五)供應室查對制度
1、回收器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及清潔度和預處理情況。
2、準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔度并標識消毒滅菌日期、有效期及簽名。
3、滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。
4、發放無菌器械和物品時，核對物品名稱、數量、有效期、消毒滅菌效果和包外標識，杜絕發放過期物品。
九、交接班制度
(一)醫師值班、交接班制度
1、為確保醫療工作連續有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。
2、各科室值班、排班工作由科主任或科秘書負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。值班人員一經確認，無特殊情況，未經許可不允許個人私自換班。
3、值班醫師必須具備注冊執業醫師條件和獨立勝任本職工作能力。未取得執業醫師資格的規范化培訓醫師、見習醫師、實習醫師不得獨立值班。
4、臨床科室值班原則上應實行三線醫師負責制、不具備條件的科室可以實行二線醫師負責制。一線值班醫師由住院醫師或以上資格人員擔任，二線值班醫師由主治醫師或以上資格人員擔任，三線值班醫師由主任、副主任醫師資格人員擔任。一線和二線值班醫師必須堅守工作崗位;三線醫師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。
5、醫技科室根據科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫師審核。
6、值班醫(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區，應向其他值班醫師和值班護士交代去向，以保證聯絡。三線值班醫師實行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。
7、病區實行24小時值班制，值班醫師應按時接班，接受交班醫師交辦的醫療工作;急危重患者、當日術后患者必須進行床前交接班。值班技師應對設備情況與接班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。
8、值班醫師在值班期間進行的醫療處置工作必須及時做好醫療文書記錄，值班情況按規定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。
(二)護理交接班制度
1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
2、交班前，主班(責任)護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。
3、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接(病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接)。
4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。
5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。
6、交班內容包括：
(1)病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。
(2)醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。
(3)查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。
(4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。
7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。
8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。
9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責;接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
10、交班報告(護理記錄)應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、 真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。
十、臨床用血管理制度
1、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。
2、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。
3、臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。
無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經醫務科或者總值班簽字同意，并記入病歷。
4、臨床用血適應癥根據《臨床輸血技術規范》執行。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療，但事后應當按照以上要求補辦手續。
5、臨床用血應嚴格執行查對制度。輸血時發現不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。
6、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單) 貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。
7、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于 90%。
十一、醫療會診管理制度
一、會診分類：按范圍分為：科內會診、科間會診、院內會診和院外會診，按急緩分為急會診和普通會診。
二、具體流程：
(一)、科內會診：對本科室內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由管床醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。
(二)、科間會診：是指醫院各科室因醫療需要而要求某一個科室給予的會診。
1、由管床醫師提出，上級醫師同意，并填寫會診單，本醫療組主治及以上醫師審查簽字。會診醫師必須為主治醫師以上人員，一般會診在24小時內完成，并認真書寫會診記錄。
2、會診醫師不能確診或遇到不能處理的問題，應主動請本科上級醫師再次會診。請會診科室如認為會診未能確診時，也可主動提出再次請會診醫師的上級醫師會診。
3、超過3個專業及兩次本專業會診未能解決問題時及時申請全院會診。
(三)、急診會診：被邀請會診的科室必須隨請隨到。應在接到會診邀請的通知(電話)樓內10分鐘內，樓間20分鐘內到達申請會診科室。
(四)、全院會診：是指由科室根據病情需要或患者及家屬提出的要求，醫院組織相關科室參加的集體會診。
1、需要全院會診的病例，原則上先由全科討論，如仍不能確定診斷或治療時，可向醫務科提出全院會診申請并填寫申請單，經科主任審查簽字后提交醫務科;醫務科同意后，負責協調及通知會診時間及相關科室人員參加。
2、會診一般由申請會診科室主任主持，醫務科主管人員參加。
3、參加會診醫師必須是副主任醫師及以上人員。
4、申請會診科室將整理好的會診記錄電子版和科主任簽字的紙質版上報醫務科存檔。
(五)邀請院外會診制度
1、在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請上級醫院的醫師會診時，經治科室應當向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意(患者不具備完全民事行為能力時應征得其近親屬或者監護人同意)后，應將病人病情資料及擬邀請專家情況報請醫院醫務科批準。
2、我院邀請會診時，應向被邀會診醫院發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫院公章(或醫務科專用章)。用電話或者電子郵件等方式提出急會診邀請的，應當及時補辦書面手續。
3、醫院根據診療需要經患者及家屬同意邀請外院醫師會診的，會診費、差旅費由患者方承擔。
4、上述規定如有與衛生部關于《醫師外出會診管理暫行規定》相背的,按《醫師外出會診管理暫規行定》執行。
(六)應邀外出會診制度
1、我院醫師未經醫務科批準，不得擅自外出會診。
2、邀請會診醫院，需向我院發出書面會診邀請函(急會診應事后補填)。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫院公章(或醫務科專用章)。
3、我院外出會診原則上僅限于急會診，普通性會診應在不影響單位正常業務工作和醫療安全的前提下，由醫務科安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經主管副院長或院長批準。醫師外出會診需由我院或邀請醫院派車接送，不得私自駕車前往。
4、有下列情形之一的，醫院不派醫師外出會診：
(1)會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的;
(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的;
(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的;
5、我院醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。
6、我院醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。
7、我院醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫院，并終止會診。在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治或轉我院治療。
8、外出會診結束后，醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告科室負責人和醫務科。
9、醫師外出會診中涉及的會診費用及差旅費按照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。
10、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫院的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。
11、為了加強對醫師外出會診的管理，我院醫務科建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。四、四、三、處罰規定
(一)未經醫務科批準備案擅自外出的，一律視為非法行醫，期間所發生的任何醫療行為，醫院不承擔任何責任;
(二)違反本院《醫師外出會診管理暫行規定》的行為將記入醫師個人檔案并進行通報;
(三)在會診中存在其他違紀、違規行為者，醫院相關部門將依法給予行政或紀律處分。
醫院藥劑、醫技、護理人員參照上述規定執行。
十二、病歷書寫基本規范與管理制度
1、病歷書寫應符合衛生部2010年頒布的《病歷書寫基本規范》的相關規定。
2、病歷書寫統一應用藍色墨水，門(急)診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。
3、各項記錄時間統一使用公歷、按照"年、月、日、時、 分"順序記錄、時刻統一采用 24小時制式。
4、病歷書寫應使用中文和醫學術語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯合公布的"簡化漢字總表"規定執行。數字一律應用阿拉伯數字書寫。
5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。
6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用 mmHg 或者kPa。
7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫"未發現"，如果病人昏迷或者監護人無法確定無過敏史時填寫"不詳"。
8、病歷中由患方提供的現病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。
9、疾病診斷名稱、編碼依照"國際疾病分類" (ICD-10)書寫、手術操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。
10、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"出院診斷"。住院醫師入院記錄時的診斷為"初步診斷" 、主治醫師首次查房時確定的診斷為"入院診斷" 。若"初步診斷"與"入院診斷"一致，主治醫師應在"初步診斷"后簽上姓名和時間;若不一致則在"初步診斷"后寫出"入院診斷"并簽上姓名和時間。若"入院診斷"與"出院診斷"不一致時，其"出院診斷"應由主治醫師或者正(副)主任醫師簽上全名和時間。
11、入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院復查經檢查未見異常者可診斷為"健康"或"排除某疾病"。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明" (術后)。"
12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4 規格的呈疊瓦狀整齊粘貼。
13、病程記錄中三級醫師查房應根據本院實際聘任的專業技術職務記錄，即醫療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫療技術職稱(主任醫師或者副主任醫師)記錄，主管醫師、經管醫師職務 (包括高職低聘者)分別按照主治醫師、住院醫師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄;履行三級醫師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。
14、根據要求實施知情同意手續時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關系人無法到達現場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯系，征求意見，并根據其答復的意愿執行。如果無法取得聯系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫療事務的業務副院長、醫務科主任或副主任、總值班醫師簽字。
15、門(急)診病歷由接診醫師書寫，藥物過敏史由接診醫師填寫。入院記錄由經治醫師書寫。
16、具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力、報醫務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫囑處方權。
17、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫師修改后簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫師修改后簽名在斜杠左側。
十三、手術分級管理制度
一、手術及有創操作分級
手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：
(一)、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術。
(二)、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
(三)、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
(四)、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
二、手術醫師分級
依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。
(一)、住院醫師
1.住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內。
2.高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上。
(二)、主治醫師
1.主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內。
2.高年資歷主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。
(三)、副主任醫師
1.副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。
2.高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。
(四)、主任醫師
1.主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。
2.資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。
三、各級醫師手術權限
(一)、住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。
(二)、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
(三)、主治醫師：可主持二級手術。
(四)、高年資主治醫師：在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展三級手術。
(五)、副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。
(六)、高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。
(七)、主任醫師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。
(八)、資深主任醫師：主持四級手術中主管部門批準的高風險科研項目手術。
(九)、新入院人員由本人根據工作年限及職稱和臨床經歷、能力申報相應的資格，經科室考察(應進行手術考察)，副主任醫師及副主任醫師以下資質有3個月考察期，主任醫師資質的有6個月考察期，期滿考察合格后報醫務科審核，業務副院長審批后生效。
(十)、對資格準入技術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
(十一)、申報手術資質的各級醫師開展手術前應有高一級的醫師帶教考核一定例數的手術。
(十二)、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。
四、手術審批權限
手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。
(一)、常規手術
1.四級手術：科主任審批。
2.三級手術：科主任審批。
3.二級手術：副主任醫師以上審批。
4.一級手術：主治醫師以上審批。
(二)、資格準入技術
資格準入技術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頌發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有支持資格準入手術的權限。
(三)、高度風險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科審核，業務副院長審批。
(四)、急診手術
預期手術的級別在值班醫生權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示。
(五)、新技術、新項目、科研手術
1.一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務科或業務副院長審批。
2.高風險的新技術、新項目、科研手術和需專項手術資格認證或授權的手術由醫院上報市衛生局審批。
(六)、擅自越權超范圍手術的，予以警告、責令停止處理，造成后果的 ，自負一切責任(包括經濟責任)，并予以手術資質降級處理。
(七)、衛生行政部門對手術資質準入、分級管理有規定的，按衛生行政部門規定執行。
(八)、我院手術分級嚴格按照《衛生部2011版手術分級分類目錄》執行。
十四、新技術、新項目準入制度
一、 新技術新項目的定義和分類
1、本管理辦法中的新技術新項目是指符合衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》中第一、二類醫療技術，且與臨床診療過程有關的、具有臨床應用前景的、可在我院開展、實用型技術和方法;科研項目及解決重大醫學基本理論和基本方法問題的項目，不屬本管理辦法所規定的申報范圍，請到我院科教科申報。
2、新技術新項目分為如下幾類：
1)重大新技術新項目：是指代表本學科近年和未來十年發展方向的技術、方法，該技術的開展能夠大力促進和帶動學科發展;本類型項目申報周期為5年，可逐步實施;
2)國內先進性新技術新項目：是指本學科近年來發展成熟的、在國內少數先進醫院開展而我院尚未開展的技術項目;本類型項目申報周期為3年;
3)省內先進性新技術新項目：是指本學科成熟的、在國內多數先進醫院開展、省內尚未開展的技術項目;本類型項目申報周期為2年;
4)一般先進性新技術新項目：是指本學科成熟的、在省內多數先進醫院開展、我院尚未開展的技術項目;本類型項目申報周期為2年;
5)鼓勵性新技術新項目：是指本學科成熟的、在省內外多數醫院開展的技術項目，或為政策性鼓勵開展新技術新項目;本類型項目申報周期為1年;
二、新技術新項目的申請和審批
1. 申報條件
1)申報者以科室或個人為單位，個人申報者必須是我院中級以上在職工作人員;
2)申報的項目必須符合本辦法所規定的范圍;
3)鼓勵跨學科跨專業的合作申報;
4)申報重大新技術新項目、國內先進性新技術新項目的科室項目負責人或個人申報者必須是正高級職稱，有本學科1-2名國內知名高級專業技術人員推薦，并附專家推薦意見;
5)鼓勵受國家自然科學基金等政府基金資助的項目轉化為醫院實用型技術項目;
2. 申報、遴選和審批程序：
1)各學科自行組織申報;申請者可在醫務科拷貝新技術新項目申請書，按照申請書填寫要求填寫;
2)申報需提交資料：
①新技術新項目申請書;
②各科室主任組織本學科有關人員對申請進行初審，根據不同要求進行相關技術的情報檢索查閱工作，對申請項目的先進性、安全性、可行性進行論證;
③申請項目人員技術、設備的保障性;
④申請項目的技術背景、國內外開展情況以及本院開展該項目的相關條件、風險評估、項目承擔人、療效判定標準、質控措施;
⑤申請項目的操作規范、診療規范、人員培訓情況、合格證等資料。
以上資料均以書面形式及電子文檔形式上報醫務科(電子文檔發往醫務科電子信箱： 2483417978@qq.com);
3)醫務科對各學科申報的新技術新項目資料進行初步篩選、整理，對涉及到醫療安全的新技術新項目先上報醫院倫理委員會審查通過，再上報院醫療技術管理委員會進一步遴選;重大和國內先進性新技術新項目，經過院醫療技術管理委員會遴選后，如有需要將組織院外相關專家進行評議;
4)審批：經醫院醫療技術管理委員會討論通過的新技術新項目在醫務科登記備案后，醫務科下發試運行通知，并根據規定建立運行檔案，進行追蹤評估。
三、新技術新項目的實施及跟蹤考核
1)新技術新項目在獲得醫院批準后方準予實施，未獲得醫院批準的新技術新項目不得在醫院開展;
2)審批通過的新技術新項目要在所申請的周期內實施，實施過程中要嚴格按照我院新技術新項目準入管理、醫療安全管理相關規定執行;
3)項目實施科室或實施人應嚴格按照項目進行階段開展工作，并完成階段評估，階段評估情況如下：
①醫療技術管理委員會和醫務科每半年對開展的新技術、新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估;
②實施科室及實施人每半年需書面報告項目實施情況，書面報告內容：項目的安全、質量、療效、經濟性的階段評定，接受該項目的患者數量、臨床療效、經濟效益和社會效益，產生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進意見，接受該項目患者的隨訪評價結果。
4)出現以下情況的，終止試運行：
①新技術新項目實施周期內如果發生了技術性醫療不良事件，責任科室應及時向醫務處匯報，由醫療技術管理委員會和醫務科組織討論后參照《貴陽市第二人民醫院(金陽醫院)醫療技術風險處置預案》相關規定終止此項新技術新項目試運行。
②不按時上報階段評估資料并且無申述正當理由的，終止此項新技術新項目試運行。
5)在申請周期內按階段完成試運行內容，要及時進行結題總結，完成新技術、新項目評估內容后提交醫務科，醫務科提呈醫療技術管理委員會審批，通過評審后，醫務科下發“轉入常規技術(手術)準入通知”，并將該項目增加到科室診療技術目錄或手術目錄中。
十五、醫患溝通制度
(一)醫患溝通的時間
1.院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。
2.入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。
3.入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4.住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通;有創檢查及有風險處置前的溝通;變更治療方案時的溝通;貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通;發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。
5.出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
(二)醫患溝通的內容
1.診療方案的溝通：(1)既往史、現病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據;(6)鑒別診斷;(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。
2.診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3.機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。
(三)溝通方式及地點
患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
1.床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。
2.分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。
對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通;
對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通;
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。
3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。
4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。
(四)醫患溝通的方法
1.溝通方法：
預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。
變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。
集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。
協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。
2.溝通技巧：
一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。
二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應，學會自我控制。
四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯;避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。
(五)溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
十六、轉院、轉科制度
一、院內轉科
(一)病人轉科、轉院制度，必須堅持“首診負責制”為前提。
(二)病人轉科須經接收科室會診同意，未經會診或會診科室不同意轉科而將病人強行轉科所引起的醫療事故或糾紛，由轉出科室負全部責任。
(三)轉科前應告知病人家屬相關診療情況，征得同意后轉科治療。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知對方科室和住院處，按聯系時間轉科。
(四)轉出科室派人護送到轉入科室，向當班人員交待有關情況，面交病歷方能離去。危重病人應有醫生和護士同時護送，一般病人由護士護送。
(五)轉入(接收)科室醫護人員應熱情接待轉科病人，及時安排病床，經管醫師或值班醫師及時開出醫囑，書寫接收記錄。
(六)欲轉科而會診，雙方科室對是否立即轉科有爭議時，應貫徹首科首診負責制的原則，直至雙方科室意見一致為止。
(七)病人的病情確需轉科，經會診后應接收科室不得拒絕和推諉，必要時請醫務科或(分管)院長裁決，對拒不執行而發生的醫療事故或糾紛，由應接收科室負全部責任。
(八)凡需轉科病人而原收住科室不請求會診，直接開出院，再重新辦理入院手續住他科，由此引起的醫療事故或糾紛，由原收住科室負全部責任。
二、轉院
轉院原則：轉院一般依次遵循以下權重原則：即“病人安全、病人及家屬意愿、逐級就近、轉入醫院特色”原則。病區必須統一填寫轉診(轉院)單，轉診(轉院)單共兩聯,上聯轉診(轉院)單交給患者或家屬，下聯轉診(轉院)單存根由各轉診科室留存備查。
(一)Ⅰ級權重：病人安全
轉院必須嚴格掌握指征，轉送病人要確保安全，如考慮轉送途中有加重病情導致生命危險者，應暫留院處理，待病情穩定后轉院。
病區轉出病人由我院急救車送往轉診醫療機構的，陪護的醫護人員由急救中心負責(需專科醫療人員護送的須提前告知急救中心)。病區需與急救中心陪同醫務人員就病人病情、轉院過程風險及其它注意事項逐一交接，必要時應做好途中搶救準備。
轉出我院前應事先書面告知病人或其家屬等相關人員轉院的理由和注意事項、轉院途中可能會發生的意外情況等，并由病人或其家屬等相關人員簽字確認。
(二)Ⅱ級權重：病人及家屬意愿
轉診病人要征求病人及其家屬意見，交待注意事項。重癥病人轉院，須與病人家屬及單位聯系解決有關護送問題。病人轉院時應派送醫護人員護送。并與轉入醫院有關人員做好交接手續。
病人或家屬要求轉院時，要全面權衡后決定，如確因病情危重不能轉院，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如家屬堅持轉院，應向科主任和醫務科(或總值班)報告，并在病歷記錄中及時記載，經家屬簽字后再轉出，不得以任何理由強留或收治非本專業范圍的病人。
(三)Ⅲ級權重：逐級就近、轉入醫院特色原則
醫院因限于技術和設備條件，不能診治的病人，診斷不明確病人，可從我院向上級醫療機構轉診。在前述兩條的基礎上，按逐級就近轉院原則，根據病情需要轉入相應的三級醫院。
病人轉院必須經科主任同意后，由管床醫生填寫轉診(轉院)單經醫務科或分管院長批準后方可轉院。急、危、重癥病人可由科主任向醫務科或分管院長電話告知。如夜間、周末有急需轉診(轉院)的可由行政總值班代行簽字權。
(四)經同意轉院的，我院急診首診醫師或住院部主管醫師須寫好急診首診病情記錄或住院病歷摘要，帶齊相關資料，由醫務人員護送將病人送至轉入醫療機構，進行交接后方可離開。
(五)急性傳染病、麻風病、精神病、截癱患者，不得轉外省、市治療;
十七、手術安全核查制度
一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
本制度所指的手術醫師一般情況下指術者，特殊情況下麻醉實施前與患者離開手術室前可由第一助手或第二助手代替，手術開始前的核查工作必須由術者親自核查，所有核查工作不能由參加手術的學生、進修生執行。
二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
三、對手術患者均應同時使用至少兩種患者身份識別方法進行患者身份核查。
四、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士分項填寫《手術安全核查表》并共同確認，無麻醉醫師參加的手術，由手術醫師、巡回護士填寫相應內容。
五、手術團隊核查：
1、第一次團隊核查：實施麻醉前由麻醉醫師主持，手術醫師、麻醉醫師及巡回護士共同確認患者身份、姓名、手術部位、手術方式、手術部位標識、手術病人標識、手腕或腳腕佩戴標識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內容，假體/植入物/金屬無誤后方可實施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。巡回護士在擺放手術體位前由主刀醫師、麻醉醫師及手術護士核查手術部位的標記，特別注意成對器官的單側手術、有左右之分的手術、有兩個以上部位的手術。
2、第二次團隊核查：由主刀醫師主持，皮膚切開之前由主刀醫師、麻醉醫師及護士共同確認患者身份、手術部位、手術方式、手術體位。手術醫師陳述：預計手術時間、預計失血量、強調關注點。麻醉醫師陳述：強調關注點、應對方案。手術護士陳述：物品滅菌合格、應對方案、儀器設備完好、術前給予預防性抗生素情況、相關影像資料、術中體內植入物等是否準備就緒且功能良好。并填寫手術病人核查表，三方共同確認核查表內容后，刷手護士方可將下刀工具遞給主刀醫師，執行手術。
3、第三次團隊核查：由巡回護士主持，手術結束前由手術醫師、麻醉醫師共同核對確認實施手術的名稱、各類管道防治情況;手術醫師、巡回護士、洗手護士共同清點手術用物數量，三方確認無誤后，關閉切口，認真記錄，最后三方共同確認記錄內容。
4、關閉切口后，由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同將患者送入麻醉復蘇室，與復蘇室麻醉醫師、護士床旁交接病人情況，認真填寫交接記錄，核對無誤后離開。患者復蘇后由復蘇室麻醉醫師、護士共同送回病房，并與病房管床醫師、管床護士交接，認真填寫交接記錄，核對無誤后離開病房。
5、無需復蘇的病人在關閉切口后由手術麻醉醫師、巡回護士共同將患者送回病房，與病房管床醫師、管床護士交接，認真填寫交接記錄，核對無誤后離開。
手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
1、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
2、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要負責人。
3、醫務科、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
4、手術科室與手術室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。
十八、抗菌藥物分級管理制度
為促進我院合理使用抗菌藥物，保證臨床用藥的安全、有效、經濟，避免和減少藥物不良反應，控制病原微生物耐藥性的產生，特制定本制度。
(一)、抗菌藥物分級原則
1、非限制使用藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2、限制性使用藥物：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。
3、特殊使用藥物：不良反應明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加保擴以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性價格體系一方面的臨床資料尚缺少，或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴者。
(二)、常用抗菌藥物的分類
常用抗菌藥物的分線情況如下：
1、非限制使用藥物包括：
(1)青霉素及半合成青霉素類：羥氨芐青霉素、美洛西林、哌拉西林、青霉素G、氨芐青霉素、青霉素V鉀。
(2)頭孢菌素類：頭孢羥氨芐、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢替唑、頭孢呋辛。
(3)大環內酮類：阿奇霉素(口服)、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素。
(4)林可類：克林霉素。
(5)氨基糖苷類：丁胺卡那、慶大霉素。
(6)喹諾酮類：環丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星。
(7)硝基咪類：甲硝唑。
2、限制性使用藥物包括：
(1)β—內酰胺加酶抑制劑：氨芐西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松舒巴坦。
(2)頭孢菌素類：頭孢硫脒、頭孢孟多酯、頭孢曲松、頭孢他定(國產)、頭孢唑肟、頭孢米諾、頭孢克污、頭孢匹胺、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢噻肟。
(3)大環內酯類：阿奇霉素(針劑)。
(4)氨基糖苷類：鏈霉素。
(5)哨基咪咪類：奧硝唑、替硝唑。
(6)唑類抗真菌藥：酮康唑、氟康唑。
(7)喹諾酮類：氟羅沙星、洛美沙星、加替沙星。
3、特殊使用級藥物包括：
萬古霉素、伏立康唑、卡泊芬汀、替考拉寧、頭孢他定(進口)、拉氧頭孢、莫西沙星、頭孢吡肟、亞安培南/西司他汀、美羅培南、伊曲康唑、兩性霉素B。
4、我院抗菌藥物分級管理類別(詳見“附：貴陽市第二人民醫院抗菌藥物分級管理類別表”)。
(三)、抗菌藥物分級管理原則
1、病區分級管理規定
(1)臨床醫師可根據患者病情開具非限制使用級藥物。治療組長可使用限制使用級藥物，科主任可使用特殊使用級藥物。
(2)患者病情按臨床治療用藥方案需要應用限制使用級抗菌藥物時，應經主治醫師及以上專業職稱任職資格的醫師、治療組長同意并在處方和病程記錄上簽名(不得代簽)。
(3)根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用特殊使用級抗菌藥物治療時，應具有嚴格臨床使用指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，應經高級專業職稱任職資格醫師、科主任批準簽名，并在處方和病程記錄后簽名，不得代簽。
(4)特殊情況(如重癥感染、搶救病人、藥物不良反應等)，經治醫師可使用限制使用級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物，但必須取得治療組長和科主任的同意，并如實記在病程記錄上，第二天由組長或科主任簽名。
(5)專科會診醫師可使用非限制使用級藥物和限制使用級抗菌藥物，也可二聯使用抗菌藥物;全院會診、危重病例會診可用至特殊使用級抗菌藥物，也可三聯以上使用抗菌藥物。
(6)嚴格掌握抗生素類藥聯合應用指征，治療組長可根據病情選用二聯抗菌藥物，需使用三聯以上抗菌藥物治療時，必須由科主任同意并簽字(簽字方式同上)，其余醫師只有使用單一抗菌藥物(抗厭氧菌藥物除外)的權限。
2、門(急)分級管理規定
(1)普通門(急)診只能使用非限制使用級藥物，專科專家門診可根據患者病情選用限制使用級抗菌藥物，門(急)診不得使用特殊使用級抗菌藥物。
(2)門(急)診只能使用單一抗菌藥物，專科專家門診可根據患者病情使用至二聯抗菌藥物，門(急)診不得使用三聯以上抗菌藥物(抗厭氧菌藥物除外)。
(3)門(急)診需使用特殊使用級抗菌藥物及三聯以上抗菌藥物時，原則上應將患者收住院治療。
(4)輕癥患者推薦口服給藥，抗菌藥物一次處方量不得超過3天(開最小包裝量)。
(5)專家門診根據需要處方量不得超過7天量。
十九、危急值報告制度
一、目的：“危急值 ”(Critical Values)是指某項或某類檢查異常結果。當這種檢查異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。
二、使用范圍
各臨床、醫技科室
三、操作流程
1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確;核查檢驗標本是否有錯;檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查(驗)過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室“危急值”結果(門、急診病人通知門診部、急診科)，并填寫《危急值報告登記表》。
2、醫護人員在接到“危急值”報告電話后，應在《危急值報告登記表》上規范、完整、準確的記錄患者識別信息、檢查結果和報告者信息，復述確認無誤后通知經治或值班醫師。經治或值班醫師接獲臨床危急值后應及時追蹤處理，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查;如認為結果不符，應重新復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。門、急診醫生醫師接到危急值后應及時通知病人或家屬取報告并及時就診;一時無法通知病人時，應及時向門診部主任及醫務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。
3、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。若是門、急診病人，醫生須將診治措施記錄在門、急診病歷中。
4、各臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，應向醫務科提交書面報告，并說明需更改或增減的原因。
附件一：操作流程圖(詳見 頁)
附件二：“危急值”項目及報告范圍(詳見 頁)
第四部分：醫療工作制度
一、門診工作制度
(一)醫院由一名業務副院長分工負責領導門診工作。各科室主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科應確定一名主治或主治以上職稱醫師協助科主任負責本科的門診工作。
(二)各科室參加門診工作的醫務人員，在門診辦公室統一安排下進行工作。人員調換時，應與門診部共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。
(三)門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的科室，必須安排好人力配置，實習人員及未經授權的進修人員應當在上級人員指導下工作，不得獨立執業。
(四)主任醫師、副主任醫師應定期出門診，診治疑難病例。對某些慢性患者和專科患者，應根據醫院具體情況設立專科專病門診。
(五)對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主管醫師應定期檢查門診醫療質量。
(六)加強門診病歷質控工作，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結果。
(七)做好檢診、分診工作，指導正確掛號，及時分流患者。(新增)
(八)提供預約診療服務，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫體驗。
(九)對高燒患者、危重患者、60歲以上老人及來自遠地的患者，應提前安排門診。
(十)對疑難重患者不能確診、兩次復診仍不能確診患者，應及時請上級醫師診視。
(十一)門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。
(十二)門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便根據病床使用及患者情況，有計劃地收容患者住院治療。
(十三)加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
(十四)門診標識清晰明白，設有導診服務工作人員，工作人員要做到關心體貼患者，態度和藹，有禮貌、耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。
(十五)門診應保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和健康知識。
(十六)門診醫師要采用療效確切，經濟的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。
二、專家門診管理規定
第一章 總 則
第一條 為加強專家門診的管理，更好地發揮專家門診的作用，促進醫院發展，特制定本規定。
第二條 本規定適用于所有在我院專家門診出診的臨床醫學專家(含返聘專家)。
第二章 專家資格的認定
第三條 臨床醫學專家申請專家門診應具備的條件：
1、具備副高級以上職稱，且已被醫院聘任;
2、熱愛本專業，醫德醫風高尚;
3、醫術精湛并有較高的知名度，善于醫患溝通;
4、身體健康，服從安排，能夠勝任門診工作;
5、兩年內無醫療事故發生。
第四條 專家門診資格的認定方法：
1、具備條件的臨床醫師提出書面申請;
2、醫務科牽頭初審合格后，名單經分管院長審閱后報院長辦公會批準。
第三章 專家門診的管理
第五條 被認定具有臨床醫學專家資格者，需在醫務科、門診部備案后，方可出專家門診。
第六條 經批準的專家門診資格有效管理期為三年。有效期滿后需重新進行專家資格認定。因違犯規定而被取消專家資格者，一年內不得再申請專家門診資格。
第七條 臨床醫學專家每周出專家門診為半天至一天，各類臨床醫學專家應在完成專家門診任務后，安排一定時間出普通門診或從事其他工作。返聘專家每周上班時間(含專家、普通門診等)不得少于三個工作日，具體時間由所在科室安排并報門診部批準備案。
第八條 臨床醫學專家掛牌上崗，按時出診，實行專業對口。有特殊情況不能及時出診者，必須提前一天向門診部請假。
第九條 臨床醫學專家不得在其他醫療機構受聘。
第十條 管理期內對專家的專業要求：
1、臨床醫學專家必須在學科建設、規范醫療行為、業務學習、科室管理等方面以身作則，起表率作用;
2、積極參加醫院醫、教、研活動，積極開展新技術、新項目，并很好地指導下級專業技術人員開展工作;
3、臨床醫學專家必須遵守醫院專業要求方面的規章制度。
第十一條 臨床醫學專家出診情況，由所在科室負責考核，醫院門診部負責督查。
第四章 考 核
第十二條 臨床醫學專家必須遵守勞動紀律，遲到、早退等按醫院相關管理規定進行處理。
第十三條 臨床醫學專家無故不應診，造成當日門診空缺，引起病人投訴者，每人次扣罰責任人200元。
第十四條 若違反規定將病人介紹和推諉到其它醫院按醫院相關規定進行處理。
第十五條 臨床醫學專家出現下列情況且警告處理后仍不悔改者，取消其專家門診資格。
1、不服從科室、相關職能部門的工作安排;
2、不能完成醫院下達的指令性任務;
3、存在不合理用藥現象;
4、書寫出丙級病歷;
5、管理期內不能達專業要求;
6、不積極收治住院患者(收住院病人數量低于科內其他專家門診醫師平均數額的70%);
7、違反醫院患者轉院管理規定，私自將患者轉到外院者。
第十六條 臨床醫學專家出現下列情況取消其專家門診資格一年。
1、違反醫院患者轉院管理規定，私自將患者轉到外院并獲個人利益者;
2、一年內出現兩次有責任投訴者;
3、發生醫療事故者;
4、一個月內有兩次無故不應診者;
5、經查實受聘于其他醫療機構者。
第十七條 因醫療服務好，影響力大，每年收住大量病人住院治療的臨床醫學專家，經詳細統計確認，可給予適當獎勵。
第五章 附 則
第十八條 本規定由醫務科負責解釋。
三、門診醫師替診、停診管理規定
1.各臨床科室必須開放全日、全周普通門診，不允許有停診行為，如需變更出診醫師，應提前三天(正常工作日)填寫門診(專家)停診換班申請表，由科主任審批簽字后交門診部。
2.專家門診原則上不得隨意停診，如因故需停診，科室必須提前一天(正常工作日)填寫門診(專家)停診換班申請表，由科主任審批簽字后交門診部。
3.專家門診出診當日不得中途停診，如有特殊情況，由所在科室主任安排其他專家代為出診，并上報門診部同意，并于第二日將門診(專家)停診換班審批表補交至門診部。
4.出門診醫師應認真遵守考勤制度，提前處理好病房和教學等事宜，不得以其為由延誤開診時間，特殊情況提前或中途離開時，必須妥善處理好各種相關事宜，否則視為早退或脫崗。
四、門診日志管理制度
門診日志登記工作是醫院傳染病管理工作的重要內容之一。門診日志登記的質量直接關系到傳染病疫情的調查、處理和控制。為規范醫務人員的門診日志登記，特制定本制度。
一、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》及《實施辦法》，加強門診日志和疫情報告的管理工作。
二、各門診科室均建立門診日志登記簿，坐診醫師對前來就診的病人逐一登記在門診日志上，不得漏登。登記項目要齊全，字跡要清楚。
三、門診日志基本項目至少要包括姓名、性別、年齡、職業、住址、病名(診斷)、發病日期、就診日期、初診和復診、14歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學校、班級等內容、醫生簽名。
四、醫院的門診部負責門診日志的統一管理，定期進行檢查。全院門診日志由直報人員統一編號、統一保管，發放時以舊換新，并建立門診日志收發登記。
五、各門診科室的登記率與掛號室核對要達到95%以上。
六、醫院的疫情管理人員負責監督檢查門診日志的登記質量和傳染病報告的核對工作。
七、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，需在門診日志上注明“疫情已報”。
八、對拒不實行門診日志，造成傳染病漏報、遲報和其他嚴重后果的科室和各人，要按照《中華人民共和國傳染病防治法》及《實施辦法》的有關規定給予嚴肅處理。
九、年度結束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規定要求存入資料室，以備后查，在貯存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。
五、急診科工作制度
(一)急診科的管理
1、醫院按照《急診科建設與管理指南》獨立設置急診科，實行24小時開放隨時應診，實行坐診制，節假日照常接診，相關輔助科室能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。
2、由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科能力，做到專業設置、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。
3、急診科工作由急診科主任和科護士長負責，急診科應當配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于75%，且人員梯隊合理。
4、急診醫護人員經過急診專業培訓，考核達到技術與技能考核要求。
5、實習期、進修期的醫師與護士不得單獨值急診班。
6、急診科各種搶救設備完好率達100%，處于應急備用狀態，醫務人員能夠熟練使用。
(二)急診科實行預檢分診，及時救治急危重患者，有效分流非急危重癥患者，確保急診會診迅速到位。對急診患者應當以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應當立即請上級醫師診視或急會診。
(三)認真書寫急診病歷，做好各項記錄，包括就診時間(精確到分)、主訴、病史、體檢、輔助檢查的結果、治療經過、會診記錄、交接班記錄、診斷、轉歸、離科醫囑等。
(四)對疑難、病情復雜、危重患者，急診醫師須及時請示上級醫師或請有關科室會診，必要時請各科主任到場指導搶救，但不得因請示上級醫師而延誤搶救。對不宜搬動的急危重患者，就地組織搶救，待病情穩定后由搶救醫師護送至病房。對需立即手術的患者應及時轉送手術室施行手術，急診值班醫師須向病房或手術醫師直接交斑。
(五)急診室工作人員必須堅守崗位，不得脫崗，做好交接班，二線及三線醫師，聽到呼叫后5分鐘內必須到診，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程，根據醫院的實際情況，建立統一規范的危重患者搶救技術操作程序與急診搶救流程。
(六)急診科實行值班主治醫師(副主任醫師)負責制，包括醫療質量把關、參與各科危重病人搶救、各科室間協調工作。遇有重大搶救、群傷救治、集體中毒、涉外搶救或特殊任務搶救時，須立即報告急診科主任，必要時報告醫務科或總值班及院領導。涉嫌司法程序的病例，由醫務科或總值班須向有關部門報告。
(七)實行首診負責制。首診醫師須對患者全面負責，不得隨意推諉病人。對有復合傷或病情與多學科有關的患者，須由首診科室負責，同時急請相關科室會診，在他科醫師未到診之前，首診科室須負責患者的病情觀察及應急處理。原則上由二線以上醫師決定請會診及應邀參加會診，緊急情況下，可由一線值班醫師首先查看患者并作初步處理，待二線醫師到場后補作處理。
(八)如需會診時須首先檢查記錄患者的病情并提出會診目的，向患者及家屬講明需請會診的科室。可能發生意外的患者須由首診醫師陪同前往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫師報告病情。會診醫師在認真會診后，作出是否屬于本科疾病的判斷，將會診意見記錄到病歷上并簽字。
(九)急診室設立留院觀察病床，患者由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過3天(72小時)。
(十)設置急診科病房、急診ICU，對不能及時收住相關專科的危重患者，可在急診科病房、急診ICU治療，由專職醫師與護士負責診治護理，規范管理。
(十一)要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。
(十二)急診患者不受劃區分級的限制，對需轉院的患者，須本著“病情允許，治療需要，聯系妥當”的原則按有關規定處理，轉院須由具有主治醫師以上職稱的負責醫師決定，并須事先與轉入醫院聯系，取得同意后，方可轉院。
(十三)自動離院的急診觀察患者，主管醫師須向患者及家屬說明離院后可能發生的后果，作好記錄，由患者和家屬簽字。
(十四)急診科的各類搶救設備、器械、藥品要配備齊全，保證隨時可用，并固定位置，做到專人管理、登記，經常檢查，及時補充、更新、維修和消毒。
六、急診觀察室和觀察病房工作制度
(一)急診值班醫師根據患者病情，對不符合住院條件的患者，請示急診科主治醫師(副主任醫師)或相關科室二線醫師后，可留觀察室進行觀察。
(二)凡收入觀察室的患者，必須先辦理留觀手續后方可轉入觀察室，床位由急診科醫師及護士統一調配，觀察室留觀時間一般不超過72小時，各科須優先收治急診觀察病人住院，留觀察室病人超過上述規定時間者，病人發生的醫療費用由科室承擔。
(三)各科急診值班醫師須根據留觀患者病情，嚴密觀察、及時治療，必要時及時請相關專業會診，值班護士須對留觀患者經常巡視，對危重患者須做到隨時巡視，按醫囑進行治療或監護，發現病情變化時，立即報告值班醫師;值班醫師對留觀患者每班至少查房兩次，對危重患者隨時檢查，值班醫師因公必須暫時離開觀察室時，必須向值班護士交待去向，留快捷聯系方式，確保隨時到崗，主治醫師(副主任醫師)須每日查房一次，及時修定診療計劃。
(四)凡留觀患者須建立急診留觀病歷，隨時記錄病情(包括檢查、檢驗、影像)及處理經過，當班醫師交班之前須按規定認真完成病歷并開好醫囑、化驗、檢查等。每班至少記錄兩次病程日志，危重患者須隨時記錄病情變化及處置情況，上級醫師查房意見須做詳細記錄。
(五)急診觀察病房除病歷寫急診觀察病歷外，其他均按病房化管理和要求。
(六)嚴格執行交接班制度，對危重患者須在床前交接班。
七、發熱、腸道門診工作制度
(一)發熱、腸道門診開診時間按上級衛生行政部門要求而定，24小時接診患者。
(二)發現SARS、人禽流感.及甲類傳染病患者及疑似患者，以及不明原因肺炎，群體性食物中毒，必須立即電話報告分管領導，醫務科及保健科，并按照《傳染病管理辦法實施細則》填寫傳染病報告卡片，呈報醫院保健科疾控管理人員，進行網上直報。疑似病例在確診或否定診斷后，應做更正報告，要嚴防遲報或漏報。
(三)值班醫生要認真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。
(四)所有工作人員進出發熱、腸道門診時醫護人員必須嚴格按照由中華人民共和國衛計委發布的《醫院隔離技術規范》中的相關要求對不同傳播途徑進行傳播的傳染病或者感染患者做好相應的隔離與標準預防，防止職業暴露的發生。科室在固定地點放置防護用品，防護用品放置地點必須人人知曉，包括工勤人員，在緩沖區正確穿、脫相應的防護用品，在整個診療過程中及結束診療活動后所有工作人員必須嚴格按照《手衛生規范》做好手衛生工作，離開時防護用品按照要求在緩沖區進行正確的摘脫，一次性隔離衣等防護用品只能一次性使用，不能反復使用，工作人員工作服每班值班后予以更換，工作中隨時有污染隨時及時更換。
(五)正確處理使用后的所有器械、物品。盡量使用一次性物品，使用后的一次性物品按照傳染病的醫療垃圾用雙層醫療垃圾袋裝好、捆扎好后，標識登記清楚，送醫院醫療垃圾暫時存放點進行存放并做好交接。使用后的器械用密閉清潔容器標識清楚后由消毒供應中心工作人員來收集，做好登記與交接，禁止在科室清點器械。針對患者被服(包括被褥、枕頭)，遇到傳染性強、致死率高(如埃博拉)或者特殊疾病(如不明原因的肺炎)按照醫療廢物進行處理不要再送洗衣房清洗消毒，普通傳染病或者感染患者的被服與洗衣房做好登記與交接。
(六)患者的病歷、化驗單不帶入患者診療區域，必須經過消毒后再行保存和應用，患者的嘔吐物、排泄物須經過消毒后再行傾倒。便器專人專用，為一次性物品，每次用后清潔、消毒，患者出院后按照醫療垃圾進行處理。檢驗后的樣品要消毒處理。無菌室、操作臺要每天消毒，隨時污染隨時清潔、消毒。
(七)加強無菌觀念，規范隔離操作，加強個人防護。醫護人員嚴格無菌操作，避免交叉感染及職業暴露的發生。
(八)按照國家《醫院空氣凈化管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》要求定期(目前規范要求1季度一次)對病房空氣、物體表面、地面等進行清潔、消毒并登記、監測，如有問題持續改進。
(九)對每個發熱患者必須首先進行詳細的流行病學資料收集及認真檢查，根據流行病學資料、癥狀和體征、實驗室檢查和肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，避免漏診。
(十)發現可疑或已確定菌株，應立即通知門診醫師，對病人留驗觀察，并排專人攜帶菌種送往所駐地區疾控中心進行鑒定。
八、病房工作制度
(一)向新入院的患者詳細介紹醫院的制度和情況，耐心聽取和了解患者的思想和要求，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。
(二)對患者態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別患者及家屬提出的不合理要求，要耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握治療原則。
(三)尊重患者，注意保護患者隱私，執行保護性醫療制度，不向患者透露不利于情緒穩定的病情和預后等情況。加強與患者的溝通，必要時由主管醫師與患者家屬或單位取得聯系。
(四)不對患者談論醫院治療和工作中的缺點或錯誤，避免造成不良影響。
(五)給患者做檢查和治療時要耐心細致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給患者換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療處置室處理。
(六)條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡化時、搶救危重患者和進行死亡料理時應保持安靜，盡力避免影響其他患者。
(七)手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者顧慮，保持良好的心理狀態。
(八)合理安排工作時間，保證患者休息。晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。
(九)保持病房清潔衛生，經常開窗流通空氣，痰盂、污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。
(十)重視患者的心情護理，做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。
(十一)做好病房內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染患者，立即采取隔離等相關措施。
九、病房管理制度
(一)病房由護士長負責管理，科主任及病房醫師應尊重和支持護士長履行職責，共同做好病區管理
(二)值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院須知。
(三)每周定期向患者宣傳衛生知識，做好患者思想、生活管理工作，每月定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。
(四)保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕，關門輕，操作輕，談話輕。
(五)病房應統一陳設，室內物品如床、床頭柜、臉盆、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
(六)保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少全面清掃2次，24小時內不得有垃圾存在，禁止吸煙和隨地吐痰。
(七)醫師及護理人員進入病房時，必須穿戴著裝整潔，佩戴有姓名的胸牌上崗，必要時戴口罩。
(八)患者被服，用具按基數配給患者，出院時清點收回。
(九)護士長全面負責保管病房財產設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。
(十)病房內不得接待非住院患者，不會客，并及時清理非陪人員，在查房、治療時，患者不得離開病房。
(十一)節約水電，按時熄燈，洗漱后及時關水籠頭，杜絕長流水，長明燈。
(十二)病房廁所要保持干凈、無味。
十、縮短平均住院日制度
平均住院日是衡量醫院醫療質量和綜合管理水平的重要指標之一,是反映醫院內涵建設和工作效率的重要指標。現結合我院實際情況，特制定本制度。
1.入院前能做的或能夠預約的檢查、檢驗項目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率。
2.規范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式。
3.嚴格無菌操作，控制醫院感染的發生，縮短住院時間。
4.在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制，落實三級醫師負責制，保證診療的及時性。
5.提高科間會診質量及效率，嚴禁出現推諉、推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現象。
6.提高床位有效使用率。出院前復查有計劃進行，避免盲目性。
7.醫院繼續完善信息系統功能，提高信息處理技術水平，在診療過程中盡量通過網絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確。職能、后勤管理部門要進一步優化管理模式與工作流程，確保臨床日常診療工作高效運轉，出現突發事件能反應敏捷、處理到位。
8.醫院制定相關的醫療質量與安全核心制度，組織學習考核，在工作中監督管理落實，根據落實情況，實施相應的獎懲制度。
9.開展擇期手術預約管理等，通過醫療流程優化、合理配備人員及手術設備，充分發揮麻醉復蘇室的作用，延長手術室的開放時間，縮短連臺手術銜接時間和休息日開展擇期手術。
10.護理人員轉變服務觀念，提高主動服務意識，確保“以病人為中心”的措施落到實處。醫院加強護士“三基”培訓，提高業務和技術水平，確保護理安全。加強病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優質的護理服務，減少醫院感染和并發癥發生。
11.充分挖掘醫技科室內部的潛力，提高輔助診斷的時效性。醫技科室重視人員配備與人才培養，改善內部運行機制，合理排班，確保臨床科室能夠及時預約、檢查和領取報告單。
12.執行院間檢驗檢查互認制度，減少不必要的重復檢查。
十一、手術室工作制度
(一)手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作規范、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度及藥品、器械管理制度等，保持室內整潔。
(二)進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、洗手衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，原則上不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩后入室。手術室工作服不得在手術室以外的區域穿著。
(三)室內必須保持安靜，禁止喧嘩，嚴禁吸煙，對不遵守手術室工作制度者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。
(四)進入手術室人員未取得醫院管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像，任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。
(五)除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室，見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務科或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任，見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。
(六)手術室在夜間及假日應當設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。
(七)手術室的藥品、器材、敷料，應由專人負責保管存放于固定位置，手術室器械一般不得外借，如需外借，應經護士長同意并由護理部報業務院長批準后方可辦理暫借手續。
(八)無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前、后，手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，術畢后應及時將器械裝箱送往供應室清洗、滅菌，并及時處理干凈被血污染的敷料。
(九)手術室應常規準備急癥專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、敷料等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術。
(十)手術室應對手術病人作詳細登記，按時統計上報。
(十一)手術部位感染率監測：根據手術風險度、手術切口清潔度、麻醉分級及手術持續時間統計手術部位感染率。
(十二)手術室應每周徹底清掃消毒一次，每季度做細菌培養一次(包括：空氣、手衛生、物表，其中腔鏡器械每月細菌培養一次);如有感染，應協同有關科室查明引起感染的原因，及時糾正。
(十三)手術通知單須手術前一天(上午十一點半以前)送交手術室，以便準備。
(十四)手術室按時接手術患者，并帶好病歷，核對患者姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及部位標記，防止差錯，患者要更衣進入手術室。
(十五)愛護一切器械儀器，認真檢查器械性能，手術包必須標明滅菌有效日期，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及時報告業務院長處理。
(十六)手術采取的標本，有專人負責送檢。
十二、圍手術期關鍵環節管理制度
為加強圍手術期管理，規范圍手術期的各項工作程序，確保手術安全，提高手術療效，根據國家衛計委有關診療操作規范，制定本制度。
(一)圍手術期概念
圍手術期是指以手術為中心，從確定手術治療之時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間，包括術前、術中、術后三個階段。盡可能地減少和避免并發癥等不良后果，除手術操作應合理、正確外，還必須高度重視圍手術期管理。
(二)手術前關鍵環節管理
1、術前管理的關鍵環節：包括術前診斷，手術適應證及禁忌證，術式選擇，術前準備，術前討論，手術審批，術前麻醉會診，簽署手術、麻醉和輸血知情同意書等。
2、凡擬施手術治療的患者，應遵循規范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術或手術探查適應證。
3、在存在多種手術方式的情況下，術者應根據病情、患者的意愿及相關科室的會診意見，選擇技術先進、損害小、預后好的術式。
4、凡需手術治療的患者，各級醫生應當嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者的手術，應在手術通知單上如實記載。
5、手術醫師術前應做好風險評估，必要時應請相關科室會診，及時糾正患者不良情況，使病人能在較好的狀態下進行手術。
6、醫護人員應從關懷、鼓勵出發，就病情、施行手術的必要性、可供選擇手術方案及優缺點、可能取得的效果、手術的危險性、可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后等方面，以恰當的言語對患方進行適當的解釋，協助做好患者的心理準備工作，使患者能以積極的心態配合手術治療。
7、在手術前，術者及實施麻醉的醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字;如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，及時上報醫務科或總值班，必要時報告上級主管部門，并在病歷中詳細記錄。
8、主管醫師應當做好術前小結記錄，重大手術、特殊患者手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持并邀請麻醉科、手術室參與討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務科備案。
9、術前由術者或主要助手同患方進行談話;外院專家來院術者手術，原則上應由外院專家同患方進行術前談話，但特殊情況下可由主要助手進行術前談話。
10、對手術患者應嚴格履行書面知情同意手續，在術者和實施麻醉的醫師向患方作出詳細介紹和解釋后，由醫患雙方共同簽署手術、麻醉、輸血等知情同意書，否則不可實施手術;但為搶救患者生命而需緊急施行手術治療時，在患方無法及時簽字的情況下，由醫務科或總值班或醫院授權的醫師簽字后可施行手術。
11、麻醉醫師應對每一位需麻醉手術的病人做好術前麻醉會診工作，并根據手術類別、病人狀況以及有關輔助檢查結果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。
12、三級以上、危重患者、探查性、毀損性及新開展的手術均應進行術前討論，但常規開展的手術可根據科室的技術水平、患者的全身狀況及其他情況決定是否進行術前討論。ASA分級 III級以上患者，麻醉科應進行疑難病例討論，ASA分級IV級患者應按高危麻醉操作上報醫務科。
13、在術前討論后，由術者擬定手術方案，填寫《重大手術審批單》，經科主任同意后，報請醫務科、分管院長審批。
14、外科各級醫師應按手術分級制度規定實施手術,對于新開展的手術的引進應先履行《新技術準入、審批制度》后方可開展，同時向醫務科報告備案。
15、外院專家來院手術，須由有關科室填寫邀請外院醫師手術會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫務科審批并經被邀醫院同意后，方可參加手術。
16、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應當在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。
17、手術前患者應當固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記;手術室護士在接患者時應在仔細核對病人姓名、床號、診斷、手術名稱、麻醉方式及抗生素皮試有效時間等無誤后，方可送病人入手術室。
18、“Ⅰ”類切口手術，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，選擇預防性抗菌藥物，切皮前一小時使用。
19、遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者，有關科室應在積極搶救、手術的同時，立即向醫務科或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。
(二)手術中的關鍵環節管理
1、手術中的關鍵環節：包括術中改變手術方案的告知、意外處理、標本送檢、器械和敷料清點等。
2、術中若遇到意外或疑難問題，需改變手術方案或更換術者時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄，重新填寫手術志愿書，同時應向上級醫師匯報。
3、巡回護士和器械護士應在手術開始前，共同清點、核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，并逐項準確記錄。對術中追加的器械、敷料應即時記錄。
4、巡回護士和器械護士在手術結束縫合前，應共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤后，告知手術醫師并記錄于手術護理記錄單，雙簽名。清點時，若發現器械、敷料數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，若醫護雙方不能達成一致意見，應由決定方簽字，并在手術記錄單內如實記錄。
5、器械護士和巡回護士在手術結束縫合后，應再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量無誤后記錄。
6、巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。
7、在實施手術的過程中，務必做好手術和麻醉安全管理。如發生麻醉、手術意外及遇到技術困難或較棘手的問題時，應及時搶救處理，并及早向科主任、醫務科或總值班匯報，以便調動各方力量予以支援。
8、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。
9、術者應在手術完成后方可下手術臺，以保證手術安全和質量。
10、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。在標本容器上注明：科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。
11、術中植入患者體內的醫用內置物的產品合格證，由手術醫生核對后粘貼于手術記錄紙的背面。
12、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。
13、手術時間超過3小時以及術中出血量大于l500毫升時，預防性抗菌藥物應當加用一次。
(三)手術后的關鍵環節管理
1、術后管理的關鍵環節：包括麻醉復蘇、并發癥預防、早期發現、及時處理等。
2、對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等病人術后的麻醉復蘇應實施全程觀察，應選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關監測指標正常穩定后，方可將患者送回病房。
3、對術后患者，經管醫護人員應根據診斷、施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施。
4、手術后需要監護的患者應送重癥監護室(ICU)，常規監測生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，記錄每小時(或數小時)尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險的患者應監測中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心電監護及動態觀察動脈血氧飽和度;患者在入或出ICU時相應科室之間均應做好交接工作。
5、術后應根據麻醉、手術類別、術式及患者的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學合理地調整輸液的用量、成分比例和輸注速度。
6、對置有引流物(乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等)的患者，應經常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內或脫出，并應觀察、記錄引流液的顏色和量。
7、術后應向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術后談話記錄。注意預防可能發生的各種并發癥，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情變化，對并發癥做到早期發現，及時處理。
8、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術后患者，麻醉科醫師應當嚴格依照全麻患者恢復標準確定患者去向(術后恢復室或病房或外科監護室)，并對重點患者實行術后72小時隨訪且有記錄。患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。
9、術后出現大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術者，發現者必須如實地向科主任匯報，科主任應及時向醫務科匯報，以便盡快采取補救措施。
10、“Ⅰ”類切口手術，預防性使用的抗菌藥物，原則上應在手術后24—72小時停止使用。
11、手術后并發癥的預防具體措施到位，大型手術要關注“深靜脈栓塞”的預防。
十三、非計劃再次手術監控管理制度
(一)非計劃再次手術是指在在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術;以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。
(二)非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。
(三)實施非計劃再次手術的科室填寫《非計劃再次手術管理監測表》，并主動上報醫務科。擇期手術術前24小時上報醫務科，由科室主任或科副主任簽字確認;急診手術術前電話報告醫務科或醫院總值班，術后24小時內以書面形式上報醫務科。
(四)手術科室必須嚴格執行《圍手術期關鍵環節管理制度》及《手術分級管理制度》，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。
(五)患者因各種原因需進行非計劃再次手術，科室應進行嚴格的監控和管理，建立專門的非計劃再次手術專項管理登記本。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由管床醫師進行記錄。
(六)非計劃再次手術專項管理登記本記錄內容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、再次手術后情況。
(七)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不清楚而出現的糾紛。
(八)醫務科定期對出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總，分析結果將列為對科室進行年度考核的考核指標之一。
(九)“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性“非計劃再次手術”者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價小組討論，討論結果上報醫務科，最后由醫院醫療技術管理委員會討論決定予降級處理，降級處理時限6個月至1年。
十四、患者搶救制度
(一)各病房患者的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的醫師和護士擔任，各科的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇有重大搶救應立即報告醫務科、護理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關部門;為保證搶救工作的順利進行，搶救物品、藥品、器材必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲存，用后及時補充。
(二)各級人員必須熟練掌握心肺復蘇技術和熟練掌握各種搶救器材、儀器性能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，以保證應急使用。
(三)參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴格執行各種規章制度。患者病情發生變化在通知醫師的同時，護士應根據情況及時測量血壓、呼吸頻率、心率，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓等。
(四)嚴密觀察病情，記錄及時、詳細、真實，用藥處置準確。
(五)對危重患者搶救時必須做到就地搶救、檢查細致、診斷準確、處置妥善，并要嚴密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細時間，待病情穩定后才能移動。
(六)嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過，用藥種類進行詳細交接。藥品、安瓿經二人核對后方可棄去，口頭醫囑執行時應復述，無誤后方可執行，搶救完畢時應將醫囑補上。
(七)搶救工作進行的同時，做好患者及家屬的安排工作，病情變化隨時告知家屬，必要時請家屬簽字，病危要簽病危通知單，無家屬陪同在場的，及時通知醫務科或行政總值班。
(八)急診科、臨床各科搶救完畢，對危重患者和經搶救無效死亡的患者均要做好搶救登記、記錄和小結，完整填寫搶救登記簿或危重搶救(死亡)報告單中的各項內容，并清理用物、補充藥品、器材，做好終末消毒處理。
十五、入、出院制度
(一)入院
1、由本院門診或急診醫師按病情決定患者住院，患者持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續，門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續到病區后無床，候床等情況的發生。
2、患者住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫師要主動、熱情地接待并介紹住院須知及病房有關制度(病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等)
3、危重患者需立即搶救者，如不能立即辦理住院手術，由醫務科或院總值班簽字后直接入院救治或手術，在4小時內(夜間8小時)內補辦手續。
4、住院部建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續。
5、入院患者病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。
(二)出院
1、接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記賬明細無誤后，通知住院處結賬。
2、患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情，藥物的劑量、作用、副作用，飲食，活動，復診時間，預約等。
3、準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。
4、主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。
5、清點收回患者住院期間所用醫院的物品：包括被服類，家具等;出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。
6、患者出院結算后離院，囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。
7、對行動不便的患者，若患者或家屬提出需要救護車送回的，可聯系急救中心，急救中心在確保急救任務的前提下，可派車送回，費用按照相關標準收取。
8、患者自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知患者家屬預后，醫院概不負責;應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫院送回。
十六、醫囑書寫執行制度
(一)下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執行醫囑。
(二)必須按規定書寫，每一醫囑均須注明日期、時間，并簽全名。
(三)醫囑的要求必須明確：
1、口服藥：藥名、單位、劑量、每日服法。
2、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數。
3、其他治療：藥名或治療方法、應用部位、每日次數。
(四)每日查房后醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫囑應當在長期醫囑單上注明停止時間并簽全名后換行書寫。
(五)24小時內應執行的醫囑寫在臨時醫囑欄內，并注明時間。緊急醫囑要注明"即"字。
(六)一切醫囑必須查看患者后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫，字跡清楚，不得潦草，內容完整無誤，不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。
(七)除晨間查房時的醫囑外，其他時間開出的醫囑，包括臨時醫囑必須與護士聯系并記錄在醫囑聯系本上，以免遺漏。
(八)醫師寫出醫囑后，要復核一遍。護士必須了解醫囑的意義，并核對床號姓名后正確執行，對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。
(九)護士每班要查對醫囑，每日查對，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。
(十)手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。
(十一)凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士交班記錄上注明。
(十二)無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。 .
(十三)通過HIS系統下達的醫囑，要有嚴格的授權體制與具體執行時間記錄。
(十四)急診病人入院要立即開出醫囑，并通知護士執行。
(十五)護士處理醫囑后，必須在醫囑聯系本上逐一作"√"標記，但不可出格。
(十六)長期住院病人或病情復雜醫囑較多，超過三張長期醫囑單者，須由醫生進行重整醫囑，整理醫囑必須在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(黑)鋼筆寫"重整醫囑"。
(十七)每張醫囑單上的姓名、住院號、床號、頁數必須填寫清楚。
(十八)為加強我院住院病歷醫囑的規范化管理，進一步減少患者住院期間醫療費用記帳的誤差，現對我院住院病歷醫囑做如下補充規定：
1、長期醫囑中，肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效，其余部份當日有效。新入院、轉科及手術后病人當日需經肌注及靜脈注射治療的所有藥品應在臨時醫囑中開列。
2、住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫囑單。
3、醫師在開出術前醫囑后應當停止該病人手術日的原有醫囑，手術后醫囑需重開。(注：目前信息系統中醫囑一旦停止將無法再次查看，待信息系統完善后按規定執行。)
4、醫師在病人出院前一天應停止病人出院日所需治療醫囑，否則應讓病人做治療后方可出院或清退相應藥品。
5、臨床、財務、藥劑三個部門應相互協調、相互配合，認真做好病人住院期間治療藥品的管理工作，力求減少誤差。醫保病人若出現上述差錯，費用由相應科室(或個人)承擔。
十七、口頭醫囑執行制度及流程
(一)在非搶救情況下，護士不執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。口頭醫囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫囑下達后，護士須復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看患者就開醫囑的草率行為。
(三)下達口頭醫囑的醫師必須是患者的管床醫師或現場急救職稱最高、年資最長的醫師。
(四)在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。
(五)在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。
流程：
患者發生急危重癥須立即搶救
醫師下達口頭醫囑
護士重復
醫師確認無誤
執行醫囑
搶救結束，補記書面醫囑
十八、處方管理制度與實施細則
為規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律法規，制定本細則。
一、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。本細則適用于本院處方開具、調劑、保管相關的科室和人員。
二、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。
三、處方書寫應當符合下列規則：
(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
(二)每張處方限于一名患者的用藥。
(三)字跡清楚，不得涂改;如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
(四)藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫;醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。
(五)患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。
(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。
(七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。
(八)中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列;調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等;對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。
(九)藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。
(十)除特殊情況外，應當注明臨床診斷。
(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
(十二)處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。
(十三)藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量;中藥飲片以劑為單位。
四、經注冊于本院的執業醫師在本院取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師在本院不具有處方權，其開具的處方必須經本院執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫師必須在藥事管理部門簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。
五、藥事管理與藥物治療學委員會、醫務部負責對本院執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。
六、試用期人員開具處方，應當經有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
七、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。
八、處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。
九、處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。
十、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
十一、門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，書寫相應的病歷，到醫務部簽署《知情同意書》，辦理相關登記手續。病歷中應當留存下列材料復印件：
(一)本院具有麻醉處方權醫師開具的專用診斷證明;
(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;
(三)為患者代辦人員身份證明文件。
十二、除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫院內使用。
十三、為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量;控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量;其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量;控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量;其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。
十四、為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量;控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量;其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。
十五、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。
十七、對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為一次常用量，均僅限于本院內使用。
十八、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。
十九、取得藥師職稱人員在本院取得處方調劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本院留樣備查。
二十、具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導;藥士從事處方調配工作。
二十一、藥師應當憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。
二十二、藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。
二十三、藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。
二十四、藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規格、數量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。
二十五、藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。
二十六、藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。
二十七、藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。
二十八、醫院應當加強對本機構處方開具、調劑和保管的管理。
二十九、建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。
三十、對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權;限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。
三十一、醫師出現下列情形之一的，處方權由醫務部予以取消：
(一)被責令暫停執業;
(二)考核不合格離崗培訓期間;
(三)被注銷、吊銷執業證書;
(四)不按照規定開具處方，造成嚴重后果的;
(五)不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的;
(六)因開具處方牟取私利。
三十二、未取得處方權的人員及被取消處方權的醫師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。
三十三、除治療需要外，醫師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品處方。
三十四、未取得藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。
三十五、處方發藥后由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經分管院長批準、登記備案，方可銷毀。
三十六、藥劑科應當根據麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。
三十七、醫師和藥師出現下列情形之一的，由醫院報市衛生局按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十三條的規定予以處罰：
(一)未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的;
(二)具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫師未按照規定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的;
(三)藥師未按照規定調劑麻醉藥品、精神藥品處方的。
三十八、醫師出現下列情形之一的，按照《執業醫師法》第三十七條的規定，由醫院報市衛生局給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書：
(一)未取得處方權或者被取消處方權后開具藥品處方的;
(二)未按照本辦法規定開具藥品處方的;
三十九、藥師未按照規定調劑處方藥品，情節嚴重的，由醫院報市衛生局責令改正、通報批評，給予警告;并由醫院給予紀律處分。
十九、醫師專用印章使用規定
為了進一步提高處方、門診病歷、各種檢查申請單及報告單的書寫質量，避免由于簽名難辨所造成的后續問題。醫院給院內臨床科室、醫技科室具有處方權及報告出具資格的醫生配發專用印章，現對醫師個人專用印章使用作出如下規定。
1.發放處方專用章范圍
①在我院工作并取得執業醫師資格且執業注冊在我院，并取得我院處方權，從事醫療臨床工作的各級醫師。
②由外單位調入取得執業醫師資格的醫師，在我院從事臨床醫療工作，經所在科室考察合格并辦理執業變更手續，并取得我院處方權。
2.新醫師專用印章發放后原印章立即作廢，改為使用新印章。
3.醫師專用印章只供開具處方及檢查申請單、門診病歷或手工書寫的各種申請單、各醫技科室出具的報告單等醫療文書上使用。在手工簽名的同時，在簽名附近予以醫師專用印章印記，并保障手工簽名和印章印記清晰可辨方可有效。
4.醫師專用印章不作為其它證明使用，應專人專用，妥善保管，不得外借;為下級醫師加蓋印章時，要審閱處方、申請單、報告單等內容，責任由印章所有者承擔。
5.因科室或職稱變更、印章損壞等原因需要更換印章時，應將原印章交回醫務科，申請重新刻制;印章遺失，經科室證明后醫務科重新補發，個人私刻印章無效。
6.因離職、退休等原因離開醫院應將印章交回醫務科，并在“醫院印章領用交接登記簿”上注明印章退回，作廢停止使用。
7.未經批準，各部門一律不得自行刻制印章。
二十、疾病證明專用章管理規定
醫學診斷證明書是具有一定法律效用的醫療文件，是醫生根據病情為病人開具的各種診斷醫療文書生效的最后憑證，維護著醫生和病人雙重的合法權益，并直接反映了醫院的診療水平。醫學診斷證明書是包括疾病診斷、治療等證明文件，是重要的法律依據。“貴陽市第二人民醫院疾病證明書”必須加蓋醫院“疾病證明專用章”后方有效。為使我院疾病證明專用章管理規范化、制度化，保證醫院各項工作的正常開展和維護印章使用的權威性、嚴肅性，避免因印章管理使用不當出現的各類經濟、法律、行政問題，規范院內醫學文書證明印章的管理和使用，特規定如下：
一、本規定所指的醫學文書證明包括：“疾病證明書”及“出院小結”。
二、疾病證明專用章分門診疾病證明專用章和住院疾病證明專用章，分別由門診部和住院收費處負責管理。
三、為門、急診患者出具的疾病證明書，在門診導醫臺加蓋“疾病證明專用章”;為出院患者出具的疾病證明書及出院小結均在住院收費處加蓋“疾病證明專用章”
四、疾病證明書只證明與患者疾病有關的相關事宜，醫師必須按要求填寫完整，包括患者姓名、性別、年齡、病情、診斷及與病情診斷相關的醫囑、建議、住院時間、休假時間、出具證明時間及醫生簽字(并加蓋醫師處方章)，無需注明“特此證明”等字樣。除以上情況，如有姓名、年齡、民族或居住地址等信息錯誤需出具證明的，由首診醫師或管床醫師出具說明并由科主任簽字加蓋科室公章后交醫務科，醫務科按規定出具統一證明函給患者。
五、我院醫師為申請辦理毒麻卡的患者出具的疾病證明書除寫明患者病情診斷外，還需注明患者是否需要開具毒麻藥品，并統一由門診導醫臺加蓋“疾病證明專用章”。醫師在為此類患者開具疾病證明書時，對于首次就診的，需有患者本人到場，如患者本人確實病情較重、行動不便，可委托直系親屬或監護人提供患者近兩周在其他醫院就診的診斷證明和出院小結方可出具;對于續卡的患者原則上需患者本人到場就診，如因病情較重、行動不便，不能前來就診的，可由代辦人提供近兩周患者居住地社區衛生服務中心出具的患者健康狀況評價證明(或居委會證明患者目前健康狀況的證明)方可出具。
六、醫學文書證明有以下情況之一的不予蓋章：
1、出具“疾病證明書”和“出院小結”的人員應為注冊在我院的執業醫師，并對所出具的文書負法律責任。醫師不得出具與自己執業范圍、執業類別不相符的醫學證明。診斷證明、休假證明只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時間或醫療建議，不得出現療養、免夜班等非臨床醫學治療內容，不應提及與醫療不相關的其他處理意見。否則，不予蓋章。
2、疾病證明書填寫不完整的不予蓋章。原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊病人如活動性乙型肝炎、骨折等不超過一個月,且由副主任醫師以上出具。否則，不予蓋章。
3、疾病證明書或出院小結涂改不清的不予蓋章。
4、其他組織或個人無權以任何理由要求或脅迫印章管理人員違反上述規定加蓋醫療證明章。
二十一、在架病歷保管制度
(一)、科室應加強在架病歷的管理工作，防火、防潮、防丟失。
(二)、每日病歷使用后及時歸架，不得在醫師辦公室和護士站隨意散放。
(三)、執行保護性醫療措施，嚴守病人資料秘密。非本科室醫師不得隨意翻閱病歷。
(四)、非醫務人員，包括病人及家屬不能進入護士站翻閱病歷。
(五)、公安、司法人員因工作需要查閱在架病歷，需經醫院醫務科批準。
(六)、按規定在架病歷不得復印，如公安、司法人員因工作需要確需提取患者住院相關資料，需經醫務科批準后由管床醫師提供病情摘要并簽字加蓋醫師處方章后交由醫務科蓋章。
二十二、歸檔病歷管理制度
(一)、日常管理：
1、病案室負責集中管理全院的住院病歷資料。
2、凡出院病歷，應于病人出院后7個工作日內全部歸檔到病案室。
3、病案室按時收回出院病歷，進行整理、裝訂、核對。
(二)、病案保管制度：
1、嚴格執行病案院內交接制度。
2、住院病案不外借。
3、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
4、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
5、嚴守病歷資料保密制度。
6、住院病歷的保存期限按照國家衛計委(原衛生部)《醫療機構管理條例實施細則》規定執行。
(三)、病歷供應制度：
1、患者看門診需要參閱住院病歷時，由門診醫師到病案室查閱。
2、因開展科研分析需使用的病歷，應在病案室內查閱，必須借出時經領導批準。
3、非醫務人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。
4、下列情況可提供病歷，但必須于當日歸還。
(1)、尸體解剖。
(2)、核對標本。
(3)、醫療糾紛(經醫務科批準后，可提供復印材料)。
5、患者或其家屬需借閱病歷，必須按照國家相關規定在醫務科辦理相關手續后方可辦理。
(四)、對下列人員和機構復印病歷資料的申請應當受理：
1、患者本人、直系親屬或其代理人;
2、保險機構;
3、公、檢、法機關的工作人員;
(五)、受理時申請人需要要求提供以下材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其身份證原件及出院發票。
2、申請人為患者親屬或委托人的，需提供患者身份證原件、出院發票及委托書。
3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料。
4、申請人為交通事故肇事方的，需提供交通事故認定書及申請人身份證原件。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險公司出具的公函、保險合同復印件、患者本人同意的法定證明材料、承辦人員工作證;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人同意的法定證明材料、保險公司出具的公函及承辦人員工作證。
6、申請人為公安、檢察院、法院及負責醫療事故技術鑒定的部門的，需提供單位所出具的公函及本人工作證。
7、如公、檢、法機關需復印欠費患者的病歷資料，需經醫務科同意后方可辦理。
(六)可以為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
(七)、編目工作制度
1、編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD—10編碼。
2、認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。
二十三、醫技科室危重癥病人搶救應急預案
(一)、醫技科室在檢查前應對患者是否能接受檢查進行評估，如屬危重患者一般勸其暫停檢查，如必須檢查者應有經治科室醫護人員陪同，隨時觀察患者病情變化，如患者病情危重還應同時有患者家屬在檢查室陪同檢查。
(二)、醫技科室醫務人員應隨時觀察受檢查病情變化，及時詢問患者，對重癥患者應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。
(三)、醫技科室應備有搶救患者的常規藥品和器械。患者在醫技科室進行檢查，發生暈厥、過敏等緊急情況時，應立即停止檢查治療，立即開展患者搶救。搶救工作由科主任主持，科主任不在場時由在場職稱最高的醫師主持，同時應電話報告科主任。需臨床科室協同搶救的病人應立即報請相關臨床科室參與搶救并報告醫務科(夜間報告院總值班)和分管副院長。
(四)、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅認真、細致準確，各種記錄及時全面，涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。
(五)、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可請主持搶救人員認定后用于搶救病人。一般情況下不得以口頭醫囑形式直接執行，如因搶救而執行口頭醫囑的必須嚴格按照醫院制定的《口頭醫囑執行制度及流程》執行。
(六)、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救及經過及各種用藥詳細交代，所用藥品空安瓶經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原主，以備下次搶救時使用。
(七)、安排專門人員及時向患者家屬或陪同人員說明病情、預后及搶救過程，已取得家屬或陪同人員的配合，必要時請家屬或陪同人員在病歷上簽字。醫技科室及相關搶救科室應及時做好記錄。
(八)、搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。
(九)、搶救期間，藥房、檢驗科、影像科或其他待檢科室應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務科應保證水、電、氣等供應。
(十)在搶救過程中，應按規定做好各項記錄，搶救結束后還應組織科室人員進行原因分析。
(十一)、患者病情穩定后，門診患者應轉入急診留觀室進行留觀，住院患者回原住院病房，密切觀察患者病情。
二十四、醫療安全(不良)事件主動報告制度
醫療安全(不良)事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到國家衛計委提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全院各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風險，結合國家衛計委評審標準要求，特制定本制度。
一、目的
規范醫療安全(不良)事件的主動報告，對不良事件進行全面報告，可增強全院職工風險防范意識，及時發現不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全;通過將獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析，有利于發現存在的不足，提出改進措施，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進;提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經驗教訓，避免此類事件的再次發生。
二、適用范圍
適用于在醫院發生的與患者安全相關的不良事件與隱患、缺陷，凡醫院內與患者安全相關的部門、科室、人員均適用。醫院鼓勵醫務人員主動、自愿報告不良事件。
三、醫療安全(不良)事件的定義和等級劃分
(一)定義
不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。
(二)等級劃分
醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級：
Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。
四、醫療安全(不良)事件報告的原則：
(一) Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》(國發[1987]63號)、國家衛計委(原衛生部)《醫療質量安全事件報告暫行規定》(衛醫管發[2011]4號)以及我院相關規定執行。
(二) Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、公開性：對醫療安全信息及其結果進行分析，用于醫院、部門和科室的質量持續改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。
五、醫療安全(不良)事件的報告內容
(一)報告事件資料：事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果。
(二)報告事件類別：如治療、護理、藥物、跌倒、手術(非計劃二次手術)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等。
(三)事件發生后立即采取的處理措施。
(四)上報相關部門立即處置。
六、醫療安全(不良)事件的上報
(一)報告形式
不良事件應早發現早報告，當發生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。
1、書面報告，不良事件須填寫《醫療安全(不良)事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容報告相關職能部門;其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件報告表》，醫療器械不良事件填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》。
2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。事后補填《醫療安全(不良)事件報告表》。
(二)報告部門
報告部門：發現不良事件，相關科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關職能部門主動報告進行處置。
1、醫療相關不良事件：報告醫務科(電話：84847164)
2、護理相關不良事件：報告護理部(電話：87993818)
3、感染相關不良事件：報告感染管理科(電話：87993902)
4、藥品相關不良事件：報告藥劑科(電話：87993961)
5、器械相關不良事件：報告設備科(電話：87993912)
6、服務態度不良事件：報告糾風辦(87993804)
7、后勤服務相關不良事件：報告總務科(電話：84138940)
8、治安相關不良事件：報告保衛科(電話：87993856)
(三)報告程序
1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程
主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置。當事科室需在24小時內補填《醫療安全(不良)事件報告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程
報告人在24—72小時內填報《醫療安全(不良)事件報告表》，并提交相關職能部門。報告人不愿具名或匿名的，可在醫院網站下載《醫療安全(不良)事件報告表》，填寫完成后發送至ywk84847164@163.con。
3、如發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全(不良)事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫務科、護理部等相關職能部門報告，按醫院相關規定程序處理。
七、 職責
(一)醫務人員和相關科室：
1、識別并主動報告各類醫療(安全)不良事件。
2、提出初步的改進建議。
3、相關科室負責落實醫療不良事件的改進措施。
(二)各職能部門
1、指派專人負責收集《醫療安全(不良)事件報告表》。
2、接到報告后立即進行協調和處理，向主管院領導匯報，并調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。
3、負責對不良事件進行整理分析，向相關質量管理委員會報告，提出系統改進辦法，在一定范圍內開展相關教育培訓，減少或避免類似事件再次發生。
(三)質量管理部門：
1、指派專人負責匯總各部門、科室報送的《醫療安全(不良)事件匯總表》。
2、對全院醫療不良事件進行匯總和分析。
3、對發生頻率較高的或重大的醫療安全(不良)事件組織相關職能部門專題討論，并提出改進建議，必要時上報醫院質量與安全管理委員會加以研究。
4、負責組織對全院醫務人員進行醫療不良事件報告知識的相關培訓。
八、獎罰機制
由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理;凡發生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經查實，根據事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。
(一)鼓勵自愿報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰;對阻止重大安全事故發生的報告者予以200～500元現金獎勵。
(二)對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫院將根據事件處理結果酌情減輕或免于處罰。
(三)對于隱瞞不報經查實，視情節輕重給予200-2000元的處罰，同時發生嚴重醫療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優資格;由此引發糾紛或事故的另按醫院相關文件條款進行處罰。
(四)每年由醫院質量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫院批準后年終給予獎勵。
附件三：醫療安全(不良)事件報告流程(詳見 頁)
附件四：醫療安全(不良)事件報告表(詳見 頁)
二十五、 醫院消毒管理制度
按照《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》及《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》六項衛生行業標準及《消毒技術規范》等法規制定本制度。消毒隔離是消滅傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群的重要手段，醫院工作人員應提高認識，認真執行。
一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐時應脫去工作服。
二、嚴格執行醫院手衛生制度，診療及處置工作后均洗手或手消毒;無菌操作時要嚴格遵守操作規程。
三、醫務人員必須遵守滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療器械和用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌;消毒液隨時監測定期更換，確保其使用濃度和效果。
四、病房應定時通風換氣，地面濕式清掃，床頭、桌、椅子等每日濕擦 ，掃床巾及抹布一床一用一換;當地面或物體表面被病人的血液、體液、分泌物或排泄物污染后，立即使用消毒劑進行清掃擦拭：各房各室清潔工具應分開使用和存放，并沒有明顯標記，用后立即清洗消毒，晾干備用。
五、定期更換病人被褥，換下污衣被服，放于指定處，必要的隨地亂丟，不在病房內清點，病人出院后，對其使用的物品要進行終末消毒。
六，治療室、換藥室、檢查室每日通風換氣、保持潔凈，必要時監測：進入應衣帽整潔，私人物品不得帶入室內，無關人員不得隨意進入室內，醫務人員操作行為規范，嚴格執行無菌操作規程。室內物品擺放有序、潔污分開，標識明顯;滅菌物品存放于使用符合要求，不允許使用過期物品;各種醫療用具如體溫表、濕化瓶、藥杯等，使用后均需清洗消毒，晾干備用。
七、按照《醫院隔離技術規范》正確穿脫防護用品，臟器移植的手術病人及免疫力低下的病人應按標準預防和接觸隔離預防的原則進行隔離。
八、傳染病人按病種區分隔離，原則上其他病房不得收治傳染病人;如必須收治則應按傳染病人隔離措施執行;工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手或手消毒，離開污染區時，脫去隔離衣，洗手或手消毒。
九、加強傳染病管理，傳染病人在指定的范圍內活動，不允許互串病房和外出：到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院(科)、死亡后應進行終末消毒。門診應設預檢分診處，傳染病或疑似傳染病病人應在指定地點候診，檢查和治療，不要再門診各處走動，嚴格探視制度，以防交叉感染。
十、傳染病室、隔離觀察室、傳染病診療室內所有物品，要進行隨時消毒處理，未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。
十一、凡特殊病原體感染或傳染源不明的疑似傳染病人，應采取相應的措施嚴格隔離(標準預防加上額外預防)。病人用過的器械、被服。房間對于進行消毒，不需要的物品按感染性醫療垃圾處置。
十二、各類實驗室應該按《醫院感染管理辦法》、《實驗室生物安全管理條例》、《消毒技術規范》等要求，合理設置區域，正確處理各種標本及醫療廢物。
十三、工作人員在進行清潔、消毒、滅菌物品的同時，要加強自身防護。
十四、重點科室應在醫院消毒管理的基礎上制定符合要求的工作流程及處理措施，確保醫療安全。
十五、按照《醫院隔離技術規范》要求，根據醫院有關“反饋和控制金空氣、飛沫接觸傳播等感染性疾病的預防控制措施”，對所有病人都不想出去進行標準措施，嚴格做好經空氣傳播(如：結核、麻疹、肺鼠疫、肺出熱等)、飛沫傳播(如：百日咳、白喉、流腦、甲型H1NI流感等)、接觸傳播(如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染)等感染性疾病的預防控制工作(標準預防加上額外預防)。一般要求在病歷牌上有顏色標識(空氣傳播預防;飛沫傳播預防用粉色;接觸傳播預防用藍色)，防治造成院內傳播流行。
十六、嚴格執行《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》三項強制性衛生行業標準，原則上各臨床科室消毒、滅菌物品(如：手術器械、腔鏡等)統一送消毒中心清洗、消毒(如：呼吸機管道、濕化瓶等)或滅菌處理，把好器械清洗質量關，定期檢測，認真執行追溯制度，加強愿望手術器械的清洗、消毒和滅菌的管理。
十七、規范處理醫療廢物，防治銳器傷。
二十六、醫務人員醫院感染防護措施
根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》等法規，結合醫院實際，制定本措施。
一、標準預防的原則
1.1隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。防護目的：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。根據傳播途徑執行接觸、空氣、飛沫隔離措施。重點是認真洗手和掌握洗手的時機。
1.2標準預防措施
洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：
a)當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。
b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
在下列情況下，洗手或使用速干手消毒劑：
a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。
d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
e)接觸患者周圍環境及物品后。
f)處理藥物或配餐前。
洗手與衛生手消毒方法按照《醫務人員手衛生規范》要求執行。
外科手消毒應遵循以下原則：
a)先洗手，后消毒。
b)不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。
外科手消毒方法按照《醫務人員手衛生規范》要求執行。
口罩的使用：應根據不同的操作要求選用不同種類的口罩。
一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩;手術室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時應戴外科口罩，接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫用防護口罩。紗布口罩應保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時及時更換。應正確佩戴口罩，具體方法及注意事項見《醫院隔離技術規范》。
防護目鏡、防護面罩的使用：下列情況應使用護目鏡或防護面罩：
a)在進行診療、護理操作，可能發生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。
b)近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者時。
c)為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用全面型防護面罩。
佩戴前應檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。每次使用后應清潔與消毒。
護目鏡、防護面罩的戴摘方法見《醫院隔離技術規范》。
手套的使用：根據不同操作的需要，選擇合適種類和規格的手套。
1.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套。
2.進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套。
方法及注意事項見《醫院隔離技術規范》。一次性手套應一次性使用。
隔離衣與防護服的使用：下列情況應穿隔離衣。
a)接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。
b)對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷患者、骨髓移植等患者的診療護理時。
c)可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。
穿防護服：臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。方法及注意事項見《醫院隔離技術規范》。
鞋套使用：鞋套應具有良好的防水性能，并一次性應用。從潛在污染區進入污染區時和緩沖間進入負壓病室時應穿鞋套。應在規定區域內穿鞋套，離開該區域時應及時脫掉。發現破損應及時更換。
防水圍裙的使用：分為重復使用的圍裙和一次性使用的圍裙。
1.可能受到患者的血液、體液、分泌物及其它污染物質噴濺、進行復用醫療器械清洗時，應穿防水圍裙。
2.重復使用的圍裙，每班使用后應及時清洗消毒。遇有破損或滲透時，應及時更換。
3.一次性使用圍裙應一次性使用，受到明顯污染時應及時更換。
帽子的使用：分為布制帽子和一次性帽子。(1)進入污染區和潔凈環境前、進行無菌操作等時應戴帽子。(2)被患者血液、體液污染時，應立即更換。(3)布制帽子應保持清潔，每次或每天更換與清潔。(4)一次性帽子應一次性使用。
設備清潔消毒原則：用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或將微生物在病人和環境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和消毒或滅菌處理。
環境清潔消毒原則：在徹底清潔的基礎上，適當地消毒床單、設備和環境的表面(床欄桿、床單位、輪椅、洗臉池、門把手)等。
被服處置原則：觸摸、傳送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服時，防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應避免擾動，以防微生物污染其它病人和環境。
二、不同傳播途徑疾病的隔離與預防。
在標準預防的基礎上，醫院應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，采取相應傳播途徑的隔離與預防。
(1)接觸傳播的隔離與預防：接觸隔離患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套;離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或消毒。手上有傷口時應戴雙層手套;進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣;離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒;或使用一次性隔離衣，用后按醫療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，按醫療廢物管理要求進行處置。
(2)空氣傳播的隔離與預防：接觸經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離與預防。在不同的區域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫用防護口罩;進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。具體流程與操作見《醫院隔離技術規范》。
(3)飛沫傳播的隔離與預防：接觸經飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、甲型H1N1流感、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預防的基礎上，還應采用飛沫傳播的隔離預防。應嚴格按照區域流程，在不同的區域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。與患者近距離(1米以內)接觸，應戴帽子、醫用防護口罩;進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服;當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。防護用品使用的具體要求應遵循《醫院隔離技術規范》有關規定。
急性傳染非典型肺炎。人感染高致病性禽流感及甲型H1N1流感的隔離預防原則。
醫務人員應經過專門的培訓，掌握正確的防護技術，方可進入隔離病區工作。應嚴格按防護規定著裝。按照醫院規定的以上傳染病醫院感染控制措施執行。
三、經血傳播性疾病職業暴露預防：按照醫院制定的關于“經血傳播性疾病職業暴露防護制度、原則和處理流程”，當醫務人員在醫療護理過程中遭受銳器傷害后，應及時報告醫務科、護理部、控感科，并按照醫院規定的處理流程進行處理。
四、“常見多重耐藥菌感染患者的隔離”及“常見傳染病傳播途徑及隔離預防”見“預防感染性疾病造成院內感染的控制措施”。
附件五：預防感染性疾病造成院內感染的控制措施(詳見 頁)
附件六：常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預防(詳見 頁)
二十七、醫務人員去向報告制度
(一)、科主任(副主任)、主任醫師(副主任醫師)外出開會、學習、會議及請假等，必須經院長批準，并向科主任、醫務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續。
(二)、門診醫生有事按我院《門診醫師調診、停診管理規定》的要求進行辦理。
(三)、主治醫師(醫師、醫士)外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告同意后，由科主任報醫務科批準，再到有關部門辦理手續。
(四)、各科應建立值班醫師去向牌,值班醫師因特殊原因離開病房時，應注明去向，以便隨時聯系，同時病房須有替代醫師留守。
(五)、遇重大疫情或突發公共衛生事件發生時，各級醫護人員均不得離開工作崗位;若有特殊情況確需離開工作崗位，必須經院長或分管院長批準后方可離開。
二十八、科室質控小組職責
(一)、嚴格執行醫療衛生管理的相關法律、法規和規章制度。
(二)、科室主任為科室質控小組組長，全面負責科室質量控制管理工作，規范醫療行為。落實醫療質量獎懲，防范醫療差錯，保證醫療安全。
(三)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、臨床路徑、藥物使用規范并組織實施;制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責。
(四)、科室質控小組應負責本科室醫護質量培訓、自查工作，定期分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，查找質量缺陷問題。每月召開質控會議，持續改進醫療質量。
二十九、病歷質量監控評價與反饋制度
病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創建等級醫院的關鍵環節，為了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫院創建等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：
一、 二級監控體系
(一)一級監控：各臨床科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室質控小組。
職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。
(二)二級監控：由質控辦在各科室隨機抽調主治以上醫師組成院級病歷檢查小組完成。
負責對病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規范》落實情況的檢查。
二、質控方法
(一)環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環節。
1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。
1)經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。
2)各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。
3)科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。
2、質控辦每季度不定期抽查運行病歷書寫情況;重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫療核心制度的落實情況。并根據根據醫院制定的《病歷質量評價標準》所列內容逐項評審評分。
(二)終末質量控制
1、科室終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。
2、質控辦每季度對各科室終末病歷進行抽查，根據醫院制定的《病歷質量評價標準》所列內容逐項評審評分。
三、病案質量評價依據
1、以衛生部2010年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規范》為基礎。
2、病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》、《全國病案信息技術資格考試指導》、《貴州省護理文件規范(試行)》以及醫院制定的《病歷輸血規范》中有關的質量要求。
四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋
1、各科室質量檢查小組將檢查結果在科室質控會議上反饋。
2、質控辦每季度將抽查的運行及終末病歷質量檢查情況反饋至《質控季報》。
3、病案管理委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。
五、處罰措施
杜絕出現不合格病歷，對質控辦抽查中發現的不合格病歷應進行處罰。運行病歷出現乙級病歷，每份扣發科室當月獎金200元;出現丙級病歷，每份扣發科室獎金200元。終末病歷出現乙級病歷，每份扣發科室獎金500元;出現丙級病歷，每份扣發科室獎金1000元。
三十、傳染病管理制度
為嚴格執行中華人民共和國《傳染病防治法》，加強我院傳染病的管理，避免延誤傳染病疫情報告時限，現特做出管理規定如下：
一、各經管和經治醫師在發現自己所管的病人或治療的病人中有法定傳染病時，必須嚴格執行疫情報告制度，立即填寫疫情報告卡送報保健科，保健科接到傳染病報告后，疫報責任人必須在規定時間內通過傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。網絡報告后還需在傳染病登記簿上進行登記，并在規定時限內報告轄區疾控中心。
二、如發現漏報或瞞而不報者，將視情節嚴重程度及造成后果大小作出嚴肅處罰，乃至追究行事責任。
三、保健科要做好門診日志及病房登記簿的記錄和查對工作。每年將查對及自查結果以書面形式上報醫務科。
四、凡建立門診日志的診室和病房住院登記薄的每項項目都必須完整、詳細、如實地填寫，地址要詳細到居住的縣、鎮、鄉、村、街道、門號等。對不認真的醫務人員按醫院有關規定處罰。
五、保健科要認真做好各種傳染病登記記錄工作。
六、檢驗科每日與保健科核對肝功能異常病人登記簿，以防肝炎病例漏報。
七、放射科、檢驗科要認真做好肺結核的登記、疫報和轉診工作。
八、如發生重大疫情或公共衛生突發事件，保健科應立即向有關部門電話報告以及網絡直報。
九、將傳染病防治法及其實施辦法納入新分配醫務人員的崗前培訓科目。
十、首診醫生發現傳染病甲、乙、丙類傳染病應在規定時限內報告。
報告時限：
甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮應于2小時內、農村應于6小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。
對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。
對丙類傳染病和其它傳染病，應當在24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。
報告內容：
應報告的傳染病分為甲類、乙類和丙類。
甲類傳染病指：鼠疫、霍亂;
乙類傳染病指：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、流腦、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、傳染性非典型肺炎、斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾、登革熱、肺結核、新生兒破傷風、流行性感冒;
丙類傳染病指：絲蟲病、包蟲病、麻風病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的其它感染性腹瀉病。
對病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、肺結核要做分型報告，艾滋病病毒感染者也需要報告。病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、戊型和其它及未分型五類;梅毒分為一期、二期、三期、胎傳和隱性五類;瘧疾分為間日瘧、惡性瘧和未分型三類;肺結核分為涂片(+)、菌培(+)、痰檢菌(-)和未痰檢四類。
三十一、傳染病疫情信息監測報告制度
根據《中華人民共和國傳染病防治法》等文件，切實加強我院傳染病疫情管理工作，決定建立長效監測管理機制，以保證準確、及時、系統、全面地了解和掌握傳染病的診治數據及疫情上報管理，現特制定本制度：
1、全院職工要提高建立傳染病長效監測管理機制的認識，各科室要加強對監測工作的領導，建立高效的疫情監測系統，及時準確收集和報告疫情數據。
2、傳染病疫情報告實行首診負責制，門診患者和轉入住院患者，各科室要詳細登記。凡手術病人術前或者需要進行侵入性檢查的病人檢查前必須開展HIV、乙肝、梅毒初篩檢測，經實驗室檢測初篩試驗陽性者，實驗室和首診醫生要登記患者姓名、性別、年齡、詳細住址、聯系電話并且留存足量血清后立即上報保健科，保健科及時上報轄區疾控中心，陰性者及時向醫院反饋結果，陽性者上報市疾控中心確認，接到市疾控中心確證結果后由市防疫站按照有關規定上報，并將結果通知醫院預防保健科。
3、門診和住院病人的管理按照“傳染病病人管理規定”執行。重點要求：
(1)各種表格、病歷須按要求詳細填寫，不得空項。
(2)住址要詳細填寫到“村民組(門牌號)”或“某小區(某單位)某樓號某單元門牌號”。
(3)聯系方式等。
5、我院接觸各類傳染病患者、死亡者的各個環節均應按要求防護、消毒，避免交叉感染。
6、我院接觸各類傳染病患者、死亡者資料的各個環節均應做好保密工作。
7、在傳染病診療、管理工作中，因玩忽職守、不作為等情況，造成不良后果者將視情節嚴重程度及造成后果大小作出嚴肅處罰，乃至追究行事責任。
三十二、新技術、新項目獎勵制度
對我院各科室申報的新技術、新項目，在通過醫院醫療技術管理委員會專家評審合格后，根據技術含量高低，促進醫院醫學科學技術進步，具有創新性和實用性，且填補國家、省、市、醫院空白，并取得較好的社會和經濟效益的，進行評獎。單純因購進設備開展的新技術，不在獎勵之列。
一、新技術、新項目分類：
1、一級新技術、新項目：重大新技術、新項目和一般一級新技術、新項目。
重大新技術、新項目是指對醫院的長遠發展具有決定性的高難度臨床應用技術，必須同時具備下列條件：
1)對醫院發展具有長遠性、決定性意義的;
2)能顯著提高醫院知名度的;
3)目前國內未開展或僅有數家大醫院能夠開展且例數較少的;
4)具有可重復性、可持續性的;
5)需要多人多學科合作的、技術難度很高的;
6)能夠持續開展且具有重大社會效益、能體現學科國內領先水平的。
一般一級新技術、新項目是指國內未曾開展的、具有一定難度的創新技術。
1、二級新技術、新項目：重大二級新技術、新項目和一般二級新技術。
重大二級新技術、新項目是指省內未開展的且技術要求較高的，需要多學科合作、對醫院學科建設有突破性推動意義的技術。
一般二級新技術、新項目是指省內只有少數幾個單位已開展，技術難度較高，對醫院學科建設有重要意義的創新性技術或省內尚未開展的難度一般的技術。
2、三級新技術、新項目：重要三級新技術和一般三級新技術。
重要三級新技術是指市級未開展，有一定難度且經過一定時間正規培訓才能掌握的、含有創新性體現學科領先水平的技術。
一般三級新技術、新項目是醫院內未開展的有一定經濟、社會效益的創新性新技術。
二、新技術、新項目的獎勵
1、受獎的新技術、新項目由實施的科室提出，并提供包括已發表論文、著作、引用證明和上級衛生行政部門認定或各專業學會對技術能力的認定在內的相關資料。醫院醫療技術管理委員會根據新技術、新項目中創新知識的比重、技術含量的高低評定技術獎勵等級。最后報黨委會議和院長辦公會審批。
2、獎勵金額
新技術、新項目類別獎勵金額(元)
一級新技術、新項目重大新技術、新項目30000
一般一級新技術、新項目10000
二級新技術、新項目重大二級新技術、新項目5000
一般二級新技術、新項目3000
三級新技術、新項目重要三級新技術、新項目2000
一般三級新技術、新項目1000
3、如果科研項目的新技術、新項目已經取得科技進步獎的，醫院不再重復給予技術獎勵。
4、新技術、新項目獎勵每年組織一次，每項新技術、新項目只獎勵一次，同一項目的小改進不重復獎勵;評出的獎勵項目和金額，公示一周接受監督，對評獎項目、金額有異議的，須遞交書面材料說明。
三十三、新開展醫療技術損害處置預案
為使突然發生的醫療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命安全，減輕醫患雙方損失，防止嚴重后果發生，特制定本預案。
(一)、在開展各種新技術項目的過程中，一旦患者發生病情變化或技術損害，應當立即設法終止致害因素;當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即通知上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。
(二)、立即向科主任匯報，并通知醫務科，必要時請院內、外專家會診，及時進行救治，避免或者減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。
(三)、如實向患者家屬交待病情、搶救措施、用藥情況和愈后等。做好預防醫療糾紛事件發生的前期工作。
(四)、發生醫療技術損害所涉及的實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等應妥善保管，疑似輸液、輸血、注射、手術等引起醫療技術損害后果的，應當對實物或現場進行封存，以便查找原因。
(五)、科室認真討論發生損害的原因，總結經驗教訓，對此項目重新做出必要的論證和改進措施，并報送醫務科備案。
(六)、醫院對該技術項目進行重新評估，對不宜繼續開展的技術項目，應及時停止該技術項目繼續開展。
三十四、多學科會診評估制度
根據循證醫學原則，利用我院現有技術能力對疑難病例患者的機體狀況、病情發展轉歸等進行綜合評估確定診治方案，以期較大幅度提高治愈率和醫務人員對疑難病例的診治能力，我院特制訂多學科會診評估制度。
多學科會診評估(MDT)的概念：是指臨床多學科工作團隊。是由多個相關學科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進行的臨床討論會，從而提出診療意見的臨床治療模式。
(一)、核心專家組：
組 長：梁顯泉 院 長
副組長：陳劍明 業務副院長
組 員：劉 輝 醫務科科長
周 云 護理部主任
何 蓮 重癥醫學科主任
蘇金華 麻醉科主任
劉 路 影像科副主任
楊洪芬 檢驗科主任
核心專家組下設常務辦公室由醫務科負責。
(二)、學科專家庫
由各臨床科室副高以上職稱人員組成醫院學科專家庫。
(三)、多學科會診評估(MDT)制度
1.科室根據患者疾病情況向MDT專家組辦公室提出申請。
2.醫院根據疾病相關專業在學科專家庫中遴選多學科專家成立MDT專家組。
3..MDT專家組采取聯席模式，針對某個或幾個患者，通過召開MDT會議。專家共同參與病例討論，共同查看病人和相關臨床資料，提出診療意見，制定最佳個體化治療方案。
(四)、工作制度
1.原則上申請MDT應在完成各項常規檢查及針對性檢查之后。如患有其他科室疾病者，申請前必須及時請相關科室交叉會診，確保患者能夠得到科學合理及時有效的治療。
2.如遇特殊情況(病情危重復雜，病情急性突變，患者為特殊對象等)可臨時緊急性MDT。
3..對于需進行MDT的病人，經所在科室向MDT小組提出申請，由組長(或副組長)牽頭、協調各組員，根據每位病人的機體狀況、疾病不同類型制定最佳的綜合診治方案，已解決臨床疑難病例的診斷與治療問題。申請科室要做好記錄，積累臨床證據和經驗。
3.MDT以病歷報告會形式進行。
附件七：MDT工作流程(詳見 頁)
附件八：MDT申請表(詳見 頁)
