康復案例
神內二病房成功拉出一例腦血管腔內斑塊血栓
2015年04月08日17：00時，我科收治一例老年女性患者，74歲，因“突發左側肢體無力3小時”入院。既往有“心房纖顫”病史4+月。入院查體:P 118次/分，BP144/98mmHg，心界不大，心率130次／分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，余內科查體無特殊。神經系統查體：神志呈嗜睡狀，構音障礙，對答尚切題，高級認知功能檢查部分合作。雙側瞳孔等圓等大，d=2.5mm，光敏，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，雙側面部針刺覺對稱，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側肢體肌力5級，左側肌張力減低，右側肌張力適中，四肢針刺覺對稱存在，左下肢病理征陽性。腦膜刺激征陰性。頭顱CT提示雙側基底節區及放射冠梗死灶。入院診斷：1.腦梗死（急性期）；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心房纖顫 心功能II級？3.高血壓病？
入院后請示孫萍主任醫師后指示：患者目前處于溶栓時間窗，考慮患者栓子來源于心源性，建議機械取栓+支架植入治療，在孫萍主任醫師帶領下，彭忠勇副主任醫師、龐成副主任醫師于18:10在局麻、多參數監護儀監測下行腦血管造影術+經皮穿刺腦血管腔內支架取栓術+支架置入術。術中見右側大腦中動脈M1段未見顯影，考慮閉塞（圖1、圖2）。予支架置入后見支架內有斑塊血栓，多次拉出斑塊血栓（圖5、圖6）及造影后最終見右側大腦中動脈M1段完全開通，遠端血管顯影良好（圖3、圖4）。
圖1、圖2示右側大腦中動脈閉塞（箭頭所示）
圖3、圖4示經拉栓術、支架置入術后右側大腦中動脈再通，恢復血流灌注
圖5、圖6示術中從右側大腦中動脈拉出來的血栓栓子
術后患者肢體肌力較入院時好轉，可簡單對答，無發熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐等。神志仍呈嗜睡狀，構音障礙，雙眼向右凝視，左側中樞性面舌癱，左上肢肌力2級，左下肢肌力4-級，左下肢病理征陽性。
缺血性腦血管病是一種臨床癥狀性診斷，關鍵是要尋找該病的病因及發病機制，才能更好地達到二級預防的目的。根據最新的中國缺血性卒中亞型（CISS）分型，針對該患者要從心源性、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病三方面尋找病因。該患者梗死面積大，年齡74歲，病因首先考慮大動脈粥樣硬化性所致缺血性腦血管病。因患者有房顫心律，發病機制首先考慮心臟-動脈栓塞可能性大，但行腦血管腔內機械取栓術后，從拉出的栓子性質來看，栓子質軟，故發病機制考慮動脈-動脈栓塞，原位血栓形成的可能性大。
