神奇的“箭頭”
2017年4月8日22：00，隨著一陣擔架車車輪聲，一名胸部外傷患者被送入了心胸外科病房。
(胸片和CT)
接診病人后發現，患者全身可聞及酒味，神志清楚，對答切題。左側胸壁第5肋間隙鎖骨中線內側2.0cm處見一長約1.0cm弧形創口。正位胸片提示：平8/9椎間盤條狀致密影，考慮體外異物，心影增大(如圖)。問題來了：1.胸片上的異物是什么;2.是在體內還是體外;3.僅憑一張正位平片無法判斷異物的具體位置。大概詢問病史后得知患者受傷已近兩小時，是被“弓弩”近距離射傷。鑒于患者傷后生命體征尚穩定，吳曦珂醫生決定護送患者完善胸部CT檢查，提示：心包積液、異物留存于心包腔內。
急診手術適應癥明確，要把這“箭頭”取出來，電話請示高廷朝主任(高主任出差并不在貴陽)后指示：盡快手術，必要時使用體外循環支持。患者剛回到病房突然訴胸悶難忍，伴有意識改變呈嗜睡狀。查體：P115次/分、BP80/60mmHg，SPO2 96%。大汗淋漓，四肢末梢涼，頸靜脈怒張，聽診心音遙遠，未聞及雜音。吳曦珂醫生和患者家屬快速交代手術必要性和風險，且向醫務科劉輝科長備案后，直接將患者送入手術室。麻醉科黃泳霖醫生和手術室安仁剛、方嬌嬌護士配合快速誘導插管，此時患者的心率增快至130次/分，血壓降至60/40mmHg。我心想，這病人傷得挺奇怪，診斷外傷性心包填塞沒有問題，但傷口在左側胸腔，“箭頭”卻在心包腔右側。心臟被貫穿了?還是“子彈”在心包腔內移位了?手術切口要怎么選擇?只見吳曦珂醫生迅速鋸開胸骨、剪開心包，鮮紅色血液由心包內噴出，排出積血后患者心臟搏動明顯增強，血壓由60/40mmHg逐漸上升至100/70mmHg。此時吳曦珂醫生說：“這是典型的急性心包填塞，這名患者的傷情選擇左側或右側開胸都不合適，只有胸骨正中切口進入才能顧及心臟、大血管及左、右胸腔，因為有心包的壓迫，出血量往往并不大，解除心包填塞后血壓即可上升，剩下的就是找到“箭頭”取出來并給予修補。”后經探查見左室前壁近心尖處有一長約5.0mm傷口，未貫通入心室腔，于房間溝近下腔靜脈處可觸及箭頭貫通右房及縱膈胸膜，切開縱膈胸膜，由右側胸腔順箭頭尖端方向拔出箭頭，修補左心室及右心房破口。手術順利，心包腔內出血約500毫升，未輸血。
患者術后留置氣管插管轉入重癥醫學科，經過重癥醫學科醫護人員的嚴密監護及治療，于術后第一日拔除氣管插管后轉回我科。目前患者恢復良好，無感染，復查各項指標正常，可正常進食及下床活動。
“箭頭”由左側前胸壁直接射穿心包后嵌在左心室前壁，隨著心臟搏動滑入心包腔，因患者臥位滑到了心底心房側，患者術前突發的劇烈疼痛應為“箭頭”刺穿右房壁及縱膈胸膜所引發。這就是這枚神奇“箭頭”的行進路線。
(心胸外科 張靈珊)
