疾病介紹
(右側視神經后部強化病灶)
A：累及胸髓的長節段病變;B：灰質選擇性受累[H形脊髓病變])
概述：視神經脊髓炎(NMO)是免疫介導的主要累及視神經和脊髓的原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病。該病由Devic(1894)首次描述，其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，在其前或其后數日或數周伴發橫貫性或上升性脊髓炎，后來本病被稱為Devic病或Devic綜合征。
病因及發病機制：NMO的病因及發病機制尚不清楚。近年研究發現CNS水通道蛋白4(AQP-4)的抗體，是NMO較為特異的免疫標志物，被稱為NMO-IgG。AQP4是中樞神經系統主要的水通道蛋白，位于星形膠質細胞的足突上，AQP4是NMO-IgG的主要目標，這解釋了NMO的病灶主要位于視神經及脊髓。AQP4抗體通過血腦屏障中可通過的部分進入中樞神經系統，立即遇到星形膠質細胞并導致細胞依賴的細胞毒性反應，星形膠質細胞足突被NMO-IgG和補體降解，繼而活化的巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞一起產生細胞因子、氧自由基等造成血管和實質損傷，最終導致包括軸索和少突膠質細胞在內的白質和灰質的損傷。
流行病學：視神經脊髓炎在中國、日本等亞洲人群的中樞神經系統脫髓鞘病中較多見，而在歐美西方人群中較少見。
臨床表現：1.男女均可發病，單時相 NMO 男女患病比率相等，復發型 NMO 女性發病顯著高于男性，女性/男性患病比率約為 9-12:1。平均發病年齡 30-40歲，約 10%的 NMO 患者發病年齡小于 18歲。2. 主要有視神經和脊髓兩大組癥候，部分患者合并有腦干損害癥狀。大約一半的病人以孤立視神經炎起病，其中20%的病人雙側視神經炎;一半的病人以孤立的脊髓炎起病;10%的病人視神經及脊髓同時受累。3.視神經脊髓炎可單眼、雙眼間隔或同時發病，多起病急，進展快，視力下降或失明、視野缺損，伴眶內疼痛，眼底可有視乳頭水腫，晚期可見視神經萎縮，多遺留顯著視力障礙。4. 脊髓炎可為橫慣性或播散性，表現為脊髓相應病變平面以下傳導束型深淺感覺、運動障礙及膀胱直腸功能障礙，神經根性疼痛、痛性痙攣，Lhermitte征，高頸段受累者可出現呼吸肌麻痹癥候。累及腦干可出現頑固性呃逆、惡心、嘔吐等延髓頸髓交界區受累癥狀，此表現在NMO 中相對特異，有些病例為唯 一首發表現。間腦病變可出現嗜睡、困倦、低鈉血癥等。5.部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結締組織病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎、結節性多動脈炎等，6.有一些發病機制與NMO類似的非特異性炎性脫髓鞘病，其NMO-IgG陽性率也較高。Wingerchuk將其歸納并提出了視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSDs)的概念，包括：①NMO②病變限定于視神經和脊髓：特發性單時相或復發性長節段橫貫性脊髓炎(MRI病灶≥3個椎體節段)，以及復發性視神經炎或同時發生的雙側視神經炎③亞洲類型的視神經脊髓型多發性硬化(OSMS)④視神經炎或長節段橫貫性脊髓炎合并自身免疫性疾病⑤神經炎或脊髓炎合并NMO特征的顱內病灶(下丘腦、胼胝體、腦室周邊及腦干)。
影像表現：MRI表現：①脊髓病變常累及 3 個或 3 個以上椎體節段，為NMO 最 具有特異性的影像表現。NMO 以頸段或頸胸段同時受累最為多見，病變可向上延伸至延髓下部。病變多位于脊髓中部，累及大部分灰質和部分白質。急性期多伴有脊髓腫脹并可見強化。疾病后期部分病例脊髓變細、萎縮、中心空洞形成。②急性期可見視神經增粗、腫脹,呈長T1、長T2信號，可見“軌道樣”強化。通常雙側視神經均有異常，視交叉及視覺傳導通路上可見異常。③許多NMO患者有腦部病灶，大約10%的NMO患者腦部病灶與MS一致。其分布多與AQP4高表達區域相一致，而不符合MS的影像診斷標準。特征性病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、導水管、橋腦被蓋及四腦室周圍。延髓病變，常與頸髓病灶相延續。病變往往不強化。
診斷：根據同時或相繼發生的視神經炎、急性橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現，結合腦和脊髓MRI以及NMO-IgG血清學檢測結果可作出臨床診斷。目前國內普遍采用2006年Wingerchuk 修訂的 NMO 診斷標準：(1)必備條件(下列每項至少有 1次發作)①視神經炎 ②橫貫性脊髓炎。(2)支持條件(至少兩項)①MRI：正常或病變不符合多發性硬化影像學診斷標準。②脊髓 MRI：病灶超過 3個脊椎節段。③血清 NMO-IgG陽性。
鑒別診斷：多發性硬化、視神經炎、急性脊髓炎、Leber 視神經病、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯合變性等。
治療：視神經脊髓炎的治療包括急性發作期治療、緩解期治療和對癥治療。1.急性發作期治療：首 選大劑量甲潑尼龍沖擊療法，能加速NMO病情緩解。具體方法：甲潑尼龍1g，靜滴1/日×3-5天， 500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴 1/日×3天，120mg 靜滴 1/日×3 天，60mg 口服后緩慢階梯減量至小劑量長時間維持。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每周減5mg,至維持量(每日 2-4片)，小劑量激素須長時間維持。用激素沖擊治療無效的 NMO 患者，用血漿置換治療約 50%仍有效。經典治療方案通常為在 5-14 天內接受 4-7 次置換，每次置換約 1-1.5 倍血漿容量。一般建議置換 3-5 次，每次血漿交換量在 2-3L，多數置換 1-2 次后見效。無條件血漿置換者，可靜脈注射大劑量免疫球蛋白，用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續用 5天為一個療程。對合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯合其他免疫抑制劑治療方案。如聯合環磷酰胺治療，終止病情進展。2.緩解期治療：主要通過抑制免疫達到降低復發率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療。目前的方案有硫唑嘌呤，嗎替麥考酚酯，美羅華，米托蒽醌，環磷酰胺，甲氨蝶呤，靜脈注射免疫球蛋白及強的松。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯與利妥昔單抗是最常用的長期預防性藥物。3.對癥治療：通過支持治療，可以使患者的功能障礙得到改善并提高其生活質量。目前，尚無專門針對NMO 的對癥支持治療相關研究發表，大多數治療經驗均來自對 MS 的治療。
預后：NMO的臨床表現較MS重，復發型NMO預后差，多數NMO早期的年復發率高于MS，導致全盲或截癱等嚴重殘疾。5年內約有半數患者單眼視力損傷較重或失明，約50%復發型NMO患者發病5年后不能獨立行走。與MS不同，NMO較少發展為繼發進展型。
