疾病介紹
顱內動脈瘤多為發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發病，多數好發于40至60歲中老年女性。造成顱內動脈瘤的病因尚不甚清楚，多數學者認為顱內動脈瘤是在顱內動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。顱內動脈瘤好發于腦底動脈環(Willis環)上，其中80%發生于腦底動脈環前半部。
動脈瘤發生后，常常進一步發展，出現動脈瘤擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要后天因素。
動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。
憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發因素。在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發生的。
動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現象亢進，使破裂處纖維網脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發生再出血。
顱內動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數病人，因動脈瘤影響到鄰近神經或腦部結構而產生特殊的表現。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內壓增高癥狀等。
先兆癥狀
40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側和定位意義的先兆破裂癥狀。
出血癥狀
80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網膜下腔出血才被發現，故出血癥狀以自發性蛛網膜下腔出血的表現最多見。
(1)誘因與起病：部分病人在動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發生在睡眠中。多數病人突然發病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現。
(2)出血引起的局灶性神經癥狀：蛛網膜下腔出血引起的神經癥狀為腦膜刺激癥，表現為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現同側動眼神經麻痹等表現。
(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現一系列的全身性癥狀：
A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數天到3周后恢復正常。
B.體溫升高：多數病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發生在起病后24～96h，一般于5天～2周內恢復正常。
C.腦心綜合征：臨床表現為發病后1～2天內，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現急性心肌梗死(多在發病后第1周內發生)。意識障礙越重，出現心電圖異常的幾率越高。
D.胃腸出血：少數病人可出現上消化道出血征象，表現為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。
(4)再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復出血，其再出血率為9.8%～30%。據統計再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內再出血，3%可于更長時間發生破裂再出血。
(5)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結構而出現癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：
①顱神經癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經、三叉神經、滑車神經和展神經受累最常見。
②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現雙顳側偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。
③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發生率為1%～4%。頭痛多為突然發生，常為一側眼眶周圍疼痛，多數呈搏動性疼痛，壓迫同側頸總動脈可使疼痛暫時緩解。
(6)顱內壓增高癥狀：一般認為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內血腫時可引起顱內壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網膜下腔出血引起的視盤水腫、視網膜出血。
(7)特殊表現：動脈瘤有時會出現一些特殊表現。例如，頸內動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現頭痛、雙顳側偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區腫瘤的表現。個別病例亦可以短暫性腦缺血發作為主要表現;少數病人在動脈瘤破裂出血后可出現急性精神障礙，表現為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。
(8)臨床分級：Hunt及Hess根據患者的臨床表現將顱內動脈瘤患者分為五級，用以評估手術的危險性：
Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。
Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失。
Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失。
Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統功能障礙。
Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。
